FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA :
NAMA PEWAWANCARA : TANDA TANGAN:
No Umum Jawaban
1 Kelengkapan admini!"ai #Lengkap$ Tidak Lengkap%
& M'!i(ai memili) RS*
+ Pengalaman klinik di ,idang medi
- Peng)ailan p"i,adi #kel.a"ga%
/ D'miili 0 ake ke RS*
1 Pengalaman '"ganiai
2 S!a!. kee)a!an p"i,adi #kel.a"ga%
3 Keediaan .n!.k mema!.)i a!."an RS* dalam )al:
4 Ke)adi"an
4 Memakai Snell 5a 0 Penampilan "api
4 Men.li "eep e.ai 6'"m.la"i.m
4 Meng'p!imalkan 6aili!a RS*
4 Kendali m.!. dan ,ia7a pela7anan
4 Ta"i6 8aa pela7anan RS*
4 Mela7ani paien 9pega:ai 0 kel.a"gan7a9 RS*
4 Mela7ani paien 9pi)ak ke!iga9 #pe".a)aan pelanggan%
WAKTU WAWANCARA :
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
NAMA PEWAWANCARA : TANDA TANGAN:
No Khusus; Kompetensi dalam:
Penilaian atas
jawaban Rekomendasi
K C B BS
1 Anamnea$ me:a:an;a"ai paien
& Meme"ika 6iik dan men!al paien
+ Menen!.kan peme"ikaan pen.n8ang
4 Men8elakan peme"ikaan pen.n8ang dan "iik'n7a
4 Men.li peme"ikaan pen.n8ang diagn'!ik
- Menegakkan diagn'a #WD%
4 Men8elakan diagn'a #WD < DD%
4 Men.li diagn'a ak)i" #ICD 1= < ICOPIM%
/ Menen!.kan pena!alakanaan paien
1 Menen!.kan peng',a!an$ !)e"api paien
2 Melak.kan !indakan medik
4 Men8elakan !indakan medi dan "iik'n7a
4 Men8elakan al!e"na!i6 !indakan lain dan "iik'n7a
4 Men8elakan "iik' !indakan dan k'mplikai 7ang
m.ngkin !e"8adi
3 Men.li "eep ',a! dan a!a. ala! kee)a!an
4 Men8elakan keg.naan dan ;a"a pemakaian ',a!
> Menen!.kan p"'gn'i !e")adap !indakan 7ang dilak.kan
1= Mene",i!kan ."a! ke!e"angan aki!
11 Mengii "e.me medik
Ke!e"angan penilaian:
K ? K."ang
C ? C.k.p
@ ? @aik
@S ? @aik Sekali