FORM ORIENTASI PERAWAT TRENING DI POLIKLINIK

RUMAH SAKIT CITAMA

Nama : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

No Target Penilaian Ya Tidak Paraf Ka. Unit

Minggu I (Tgl ......../......../...........
1 Mampu menguasai Unit di RS Citama
2 Mampu beradaptasi dengan Unit kerjanya
3 Mampu mengenal semua perawat yang ada di
Unitnya
Kesimpulan:

Minggu II (Tgl ........../.........../...........)

1 Mampu memahami peraturan RS CITAMA
2 Mampu memenuhi standar sikap pelayanan
3 Mampu memahami Visi,Misi, dan Motto RS Citama
Kesimpulan:

Minggu III (Tgl ........./........./............)

1. Mampu mengenal semua staf yang ada di RS
Citama
2. Mampu mengikuti breefing pagi di Poliklinik
3. Mampu mengenal struktur yang sudah berlaku
4. Mampu menerima telepon internal dengan benar
Kesimpulan:

Minggu IV (Tgl ........./........./............)

1. Mampu memahami CTAT
2. Mampu menyusun status sesuai dengan susunan
yang sudah diatur oleh RS Citama
3. Mampu mengenal dan menggunakan semua alat-
 alat yang ada di Unit Poliklinik
Kesimpulan:

Minggu V (Tgl ........./........./............)

1. Mampu melakukan TTV
2. Mampu melakukan SPO penerimaan pasien baru
di Poliklinik
3. Mampu menjadi Asisten dokter di Poliklinik
4. Mampu menyampaikan informasi yang jelas dan
tepat kepada pasien
Kesimpulan:

Minggu VI (Tgl ........./........./............)

1. Mampu melakukan komunikasi yang Efektif
2. Mampu melaksanakan Penginputan Obat/ Tindakan/
Umum/ Asuransi sesuai dengan SPO
3. Mampu melakukan pengambilan obat, Vaksin dan
BHP ke gudang farmasi
4. Mampu melakukan tindakan WT di poliklinik
Kesimpulan:

Minggu VII (Tgl ........./........./............)

1. Mampu melakukan persiapan pemeriksaan
penunjang umum/ BPJS sesuai dengan SPO
2. Mampu menjadi Asisten saat melakukan tindakan
3. Mampu merujuk pasien BPJS sesuai dengan SPO
Kesimpulan:
Minggu VIII (Tgl ........./........./............)
1. Mampu melakukan pelayanan operasi elektif BPJS/
Asuransi/ dan Umum sesuai dengan SPO
2. Mampu melakukan pelayanan pasien rawat inap
BPJS/ Umum/ dan Asuransi sesuai dengan SPO
3. Mampu melakukan pemberian obat dengan benar
sesuai dengan SPO
Kesimpulan:

Minggu IX (Tgl ........./........./............)

1. Mampu memahami uraian tugas perawat/bidan di
Poliklinik
2. Mampu meneruskan asuhan keperawatan pasien
dengan benar
3. Mampu melaksanakan SOP Peminjaman alat ke
Unit lain sesuai dengan SPO
Kesimpulan:

Minggu X (Tgl ........./........./............)

1. Mampu melakukan tindakan BHD
2. Mampu melakukan tindakan Cuci tangan dan Etika
batuk
3. Mampu melaporkan kerusakan alat-alat yang ada di
unit kepada atasannya.
Kesimpulan:

Minggu XI (Tgl ........./........./............)

1. Mampu memelihara asset RS Citama yang ada di
Poliklinik
2. Mampu menjelaskan kegunaan gelang pasien
3. Mampu memberikan penjelasan tentang kondisi
pasien ke dokter spesialis
Kesimpulan:
Minggu XII(Tgl ........./........./............)
1. Mampu membina hubungan yang baik dengan
pasien
2. Mampu memahami dan melaksanakan 100% SPO
teknis dan Non-teknis
3. Mampu bekerja secara mandiri tanpa pengawasan
Kesimpulan: