ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan

Masalah / Diagnosa

Tindakan Keperawatan

A. Airway

Keperawatan
Aktual / Resiko,

1.Membersihkan jalan nafas.

Gangguan bersihan

2.Memberikan posisi nyaman fowler /

Bebas

Tidak bebas :

jalan nafas tidak efektif

semi fowler.

- Pangkal lidah jatuh

3.Mengajarkan teknik batuk efektif.

- Sputum

4.Melakukan pengisapan lendir.

- Darah

5.Memasang oro / naso faringeal

airway.

- Spasme

6.Melakukan auskultasi paru secara

- Benda asing

periodic.

Suara nafas :

7.Memberikan posisi miring mantap

-Normal

jika pasien tidak sadar.

-Stridor

8.Melakukan jaw trust, chinlift.

Tidak ada suara nafas

9.lain-lain.

Lain-lain.
B. Breathing
Pola nafas :
- Apneu
- Dyspneu
- Bradipneu
- Takhipneu
- Orthopneu
Bunyi nafas :
Vesikuler
Whezing
Stridor
Ronchi

Aktual / Resiko,
Gangguan perfusi
jaringan perifer.

1.Mengobservasi frekwensi, irama

kedalaman suara nafas.
2.Mengobservasi penggunaan otot
bantu pernafasan.
3.Memberikan posisi semi fowler jika
tidak ada kontraindikasi.
4.Memperhatikan pengembangan
dinding dada.
5.Melakukan fisiotherapy dada jika
tidak ada kontra indikasi.
6.Kolaborasi : pemberian O2, dan
pemeriksaan AGD

Irama nafas
Teratur
Tidak teratur
Penggunaan otot bantu
nafas :
- Retraksi dada
- Cuping hidung
Jenis pernafasan :
-Pernafasan dada
-Pernafasan perut
-Lain lain.

C. Cirkulation
Akral :
- Hangat
- Dingin

Aktual / Resiko,
Gangguan perfusi
jaringan perifer

1. Mengatasi adanya perubahan

warna kulit.
2. Mengukur tanda tanda vital.
3. Mengkaji kekuatan nadi perifer.

Pucat

4. Mengkaji tanda tanda dehidrasi.

Cianosis

5. Mengobservasi keseimbangan

Pengisian kapiler ( < 2

dtk, > 2 dtk)
Nadi (teraba / tidak)
Tekanan darah
Ada perdarahan / tidak
( berapa cc? )

cairan.
6. Meninggikan daerah yang cedera
bila tidak ada kontraindikasi.
7. Memberikan cairan peroral jika
memungkinkan.
8. Mengobservasi tanda tanda
adanya kompartemen syndrom

Kelembaban kulit

(nyeri lokal daerah cedera, pucat,

Turgor kulit

penurunan mobilitas, penurunan

Lain lain.

tekanan nadi, nyeri bertambah saat

digerakkan, perubahan sensori /

baal dan kesemutan.

Adanya riwayat kehilangan

9. Lain-lain.
Aktual / resiko volume 1. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.

cairan dalam jumlah besar.

cairan tubuh kurang

Akral :
-Hangat

dari kebutuhan.

2. Mengkaji tanda-tanda vital,

tingkat kesadaran.
3. Memberikan cairan peroral jika

-Dingin

masih memungkinkan hingga

-Pucat

2000-2500 cc/ hari.

Cianosis

Pengisian kapiler
(< 2 dtk, > 2 dtk)
Nadi (teraba / tidak)
Tekanan darah
Ada perdarahan / tidak
( berapa cc? dan lokasi
perdarahan )
Kelembaban kulit
Turgor kulit
jika ada luas luka bakar ...
%, grade ...
Lain lain.

4. Memberikan cairan melalui

intravena.
5. Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan kapilary
refill.
6. Memonitor intake-output cairan
setiap jam : pasang kateter ll.
7. Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika diperlukan.
8. Memonitor CVP dan menilai
perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
9. Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line.
10. Meyiapkan pemberian tranfusi
darah jika penyebabnya
perdarahan, koloid jika darah
tranfusi susah didapat.
11. Lain-lain

D. Disability

Aktual / Resiko

1. Mengkaji karakteristik nyeri.

Tingkat Kesadaran :

Gangguan perfusi

2. Mengukur tanda-tanda vital.

Nilai GCS dewasa 10

jaringan serebral.

3. Mengorbservasi perubahan

E :...

M:...

V :...

tingkat kesadaran.
4. Meninggikan kepala 15-30o jika

Pada anak : A V P U

tidak ada kontra idikasi.

Pupil
- respon cahaya

5. Mengobservasi kecukupan cairan.

- Ukuran pupil : isokor/

Kolaborasi :
1. Pemberian oksigen.

An isokor.

- Diameter (berapa mm?)

2. Pemasangan infus.

Penilaian ekstrimitas

3. Monitor hasil AGD dan laporkan

hasilnya.

- Sensorik

4. Memberikan terapi sesuai

- Motorik

indikasi.

- Kekuatan otot / skala

5. Lain-lain.

Lovetts
- Lain -lain.

Exposure.
Adanya trauma pada
daerah :....
adanya jejas / luka pada
daerah :...
- ukuran luas ... cm
- kedalaman luka :...
lain -lain.

Nyeri
1.Mengkaji karakteristi nyeri,
gunakan pendekatan PQRST.
2.Mengajarkan teknik relaksasi.
3.Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri.
4. Kolaborasi untuk pemberian
terapi :
Analgetik

Oksigen

E. Fahrenheit (Suhu Tubuh)

Infus

Perekaman EKG

Lain-lain

Aktual / resiko

1. Mengobservasi suhu tubuh, TTV,

- Suhu

Gangguan suhu

kesadaran, saturasi, oksigen.

- Lamanya terpapar suhu

hyperthermia

panas / dingin .... jam

2. Membuka pakaian (menjaga

privasi.)

- Riwayat pemakaian

3. Melakukan penurunan suhu

obat.

tubuh; kompres dingin/

- Riwayat Penyakit :

evaporasi/ selimut
pendingin(cooling banket)

Metabolik

4. Mencukupi kebutuhan cairan

Kehilangan cairan

peroral.

Penyakit SSP

5. Memberikan oksigen sesuai

Lain-lain

dengan instruksi.
6. Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan : AGD/
elektrolit.
7. Memberikan terapi antipiretik.
8. Memberikan cairan melalui intra
vena.

F. Fahrenheit (Suhu Tubuh)

- Suhu Lamanya terpapar
suhu panas / dingin ....
jam
- Riwayat :
Cedera kepala
Hipoglikemia

Aktual / resiko
Gangguan suhu
hypothermia

9. Lain-lain.
1. Monitor, TTV, tingkat kesadaran,
saturasi oksigen, irama jantung.
2. Melindungi pasien lingkungan
yang dingin.
3. Membuka semua pakaian pasien
yang basah.
4. Melakuakan penghangatan tubuh

 Dampak tindakan

pasien secara bertahap (1oC/ jam)

medis (iatrogenic).

dengan selimut tebal/ warm

Pemberian

blanket.
5. Mengkaji tanda-tanda cedera fisik

cairan infus
yang terlalu

akibat cedera dingin : kulit

dingin

melepuh, edema, timbulnya bula/

vesikel, menggigil.

Pemberian

6. Menganjurkan pasien agar tidak

tranfusi darah
yang masih

menggosok atau menggaruk kulit

dingin

yang melepuh.
7. Mengantisipasi jika tindakan
diatas gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat.
Kolaborasi untuk :
-

Memberikan oksigen sesuai

dengan instruksi.

Memberikan cairan melalui

intra vena dengan cairan yang
hangat.

Menyiapkan alat-alat intubasi

jika diperlukan.

- Lain-lain.
- Lain-lain misalkan : Paraf dan nama jelas
Resiko infeksi.
Cemas