FORM RINGKASAN AUDIT

Unit yang diaudit:

Tanggal audit
N
O
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

: ................ 2014

SASARAN AUDIT

TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR

PENJELASAN

REKOMENDASI

1. TanggapanAuditee

2. Verifikasi Auditor

MENGETAHUI,
Ka. SPI

.................

AUDITOR
Nama

1. .................

AUDITEE
Paraf

Nama

Paraf

FORM RINGKASAN AUDIT

Unit yang diaudit:
Tanggal audit
: 28-03-2014
N
O

SASARAN AUDIT

TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
sesuai

1.

Penerimaan Telepon

Assalamualaikum dengan
x di . dibantu

Pelaksanaan PPKP

PPKP dilaksanakan
termasuk di
ruang .................

sesuai

Penerimaan pasien baru

Sudah dilaksanakan

sesuai

Timbang Terima

Sudah dilaksanakan

sesuai

Pendampingan Sholat

Pelaksanaan
pemberitahuan waktu
sholat sudah dilakukan

Kurang sesuai

Discharge planning

Telah disampaikan cara

perawatan dirumah, cara
minum obat, jadwal control,
doa bersama pasien

sesuai

PENJELASAN
SPO penerimaan
telepon telah
dilaksanakan
................. di PPKP
setiap hari, Ka.IRNA
................. juga
menjadi petugas
PPKP
Orientasi pasien
baru meliputi
fasilitas, peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
TImbang terima
lebih focus pada
tindakan medic,
Pendampingan
sholat hanya
dilakukan pada
pasien yang
maudan minta di
ajari sholat
Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien
saat pulang tidak

REKOMENDASI
Pertahankan
Pertahankan

pertahankan

Perlu menambah porsi

masalah keperawatan dan
tindakan keperawatan
pada proses timbang
terima
Perlu mengajarkan cara
tayamum dan sholat bagi
pasien di tempat tidur
saat sakit
Direksi Perlu pemanggilan
Kasubbag dakwah citra
tentang keaktifan kru
Dakwah citra dalam

sebelum pulang oleh

perawat
Belum dilakuakan audit
keperawatan oleh komkep

terlaksanan

pelayanan pasien

Tidak sesuai

Audit yang berjalan

dari SPI
Belum ada agenda
rutin ronde
keperawatan
Supervisi dengan
prinsip
Fair,Feedback,
Follow Up
SOAP pada item:
A perlu di isi
masalah baru yang
muncul, P perlu di
isi rencana perawat
dalam mengatasi
masalah

Audit keperawatan oleh

komkep perlu dilakukan
jika ada masalah
Perlu Agenda rutin Ronde
keperawatan

Audit Keperawatan

Ronde Keperawatan

Pernah dilakukan 2x

Belum sesuai

Supervisi Keperawatan

Supervisi secara umum

oleh Ka.IRNA /PJ

Belum sesuai

10

Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi askep belum

maksimal

Pengisian SOAP belum

sesuai, A tidak ada
update masalah
keperawatan, P tidak
ada intervensi dan
hanya menulis
program terapi dokter

11

MAKP

Tidak sesuai

12

Penagihan perawatan

Belum di lakukan, pernah

dicoba model PRIMER saat
shift pagi
Mayoritas Biaya paket
perawatan di tagih pada
minimal care

13

Bimbingan Mahasiswa

sesuai

14

Pelaksanaan rekomendasi
SPM

Model bimbingan mentor

dan preseptor
Pembuatan Laporan
IRNA ................. sudah
mengikuti SPM

sesuai

sesuai

Model Pembagian px
belum jelas TIM atau
PRIMER
Mayoritas
pasien .................
masuk kategori
minimal care, ada
beberapa yang
partial dan total
care
Bimbingan mhsw
sudah berjalan baik
Prosentase
kepuasan pasien
belum dimasukkan
laporan

Perlu checklist penilaian

supervisi sehingga bisa
terukur
Program E Askep perlu
segera diaktifkan dengan
penyediaan printer di
masing-masing IRNA
sehingga intervensi
keperawatan bisa
terencana dan terlaksana
dengan baik
Tanggung jawab terhadap
pasien perlu dibagi
dengan MAKP
Pasien parsial dan total
care perlu mendapat
pelayanan sesuai kategori
sehingga bisa di tagih
sesuai pelayanan yang
diberikan parsial dan
total care
Pertahankan
Penambahan item
kepuasan pasien pada
laporan berdasr SPM

1. TanggapanAuditee

2. Verifikasi Auditor

MENGETAHUI,
Ka. SPI

AUDITOR
Nama
1. .................

.................

AUDITEE
Paraf

Nama
Ns

Paraf

FORM RINGKASAN AUDIT

Unit yang diaudit:
Tanggal audit
N
O

................. 1-A
: APRIL 2014

SASARAN AUDIT

1.

Penerimaan Telepon

Pelaksanaan PPKP

Penerimaan pasien baru

TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
Assalamualaikum dengan
x di ................. bisa
dibantu
PPKP dilaksanakan
termasuk di
ruang .................
Sudah dilaksanakan

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
sesuai
sesuai
sesuai

PENJELASAN

REKOMENDASI

SPO penerimaan
telepon telah
dilaksanakan
................. di PPKP
3x/ hari,

Pertahankan

Orientasi pasien
baru meliputi

pertahankan

Pertahankan

fasilitas, peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
TImbang terima
lebih focus pada
tindakan medic,

Timbang Terima

Sudah dilaksanakan

sesuai

Pendampingan Sholat

Pelaksanaan dominan pada

pemberitahuan bahwa
waktu sholat sudah tiba

Kurang sesuai

Discharge planning

sesuai

Audit Keperawatan

Telah disampaikan cara

perawatan dirumah, cara
minum obat, jadwal control,
doa bersama pasien
sebelum pulang oleh
perawat
Belum dilakuakan audit
keperawatan oleh komkep

Tidak sesuai

Audit yang berjalan

dari SPI

Ronde Keperawatan

Belum sesuai

Supervisi Keperawatan

Pernah dilakukan 1x saat

ada praktik ners stikes muh
lmgn
Supervisi secara umum
oleh Ka.IRNA /PJ
Dokumentasi askep belum
maksimal

Pengisian SOAP belum

sesuai, A tidak ada
update masalah

Belum ada agenda

rutin ronde
keperawatan
Supervisi dengan
prinsip
Fair,Feedback,
Follow Up
SOAP pada item:
A perlu di isi
masalah baru yang

10

Dokumentasi Keperawatan

Belum sesuai

Dominasi
Pendampingan
sholat dilakukan
dengan
pemberitahuan
sedang pelaksanaan
kembali pada
kesadaran pasien
masing-masing
Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien
saat pulang tidak
terlaksanan

Perlu menambah porsi

masalah keperawatan dan
tindakan keperawatan
pada proses timbang
terima
Perlu mengajarkan cara
tayamum dan sholat bagi
pasien di tempat tidur
saat sakit

Direksi Perlu pemanggilan

Kasubbag dakwah citra
tentang keaktifan kru
Dakwah citra dalam
pelayanan pasien
Audit keperawatan oleh
komkep perlu dilakukan
jika ada masalah
Perlu Agenda rutin Ronde
keperawatan
Perlu checklist penilaian
supervisi sehingga bisa
terukur
Program E Askep perlu
segera diaktifkan dengan
penyediaan printer di

1. TanggapanAuditee
keperawatan, P tidak
ada intervensi dan
hanya menulis
program terapi dokter

muncul, P perlu di
isi rencana perawat
dalam mengatasi
masalah

Tidak sesuai

Model Pembagian
tanggung jawab
kepada px belum
jelas
Mayoritas
Pasien parsial dan total
pasien .................
care perlu mendapat
AUDITEE
masuk kategori
pelayanan sesuai kategori
minimal
care,
ada
sehingga bisa
di tagih
Nama
Paraf
beberapa yang
sesuai pelayanan yang
partial dan total
diberikan parsial dan
care
total care
Bimbingan mhsw
Pertahankan
sudah berjalan baik
Sistem pelaporan
pertahankan
berdasar SPM

112. MAKP
Verifikasi Auditor

Pernah dicoba saat ada

praktik ners stikes muh
lamongan

12

Mayoritas Biaya paket

sesuai
perawatan di tagih pada
AUDITOR
minimal care
Nama
Paraf

Penagihan perawatan
MENGETAHUI,
Ka. SPI

13

Bimbingan
Mahasiswa
.................

14

Pelaksanaan rekomendasi
SPM

1.bimbingan
.................mentor
Model
dan preceptor
Pembuatan Laporan
IRNA ................. sudah
mengikuti SPM

sesuai
sesuai

masing-masing IRNA
sehingga intervensi
keperawatan bisa
terencana dan terlaksana
dengan baik
Tanggung jawab terhadap
pasien perlu dibagi
dengan MAKP

FORM RINGKASAN AUDIT

Unit yang diaudit:
Tanggal audit
N
O

.................
:

SASARAN AUDIT

TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR

PENJELASAN

REKOMENDASI

1.

Penerimaan Telepon

sesuai

Penerimaan pasien baru

Assalamualaikum dengan
x di ................. bisa
dibantu
PPKP dilaksanakan
termasuk di
ruang .................
Sudah dilaksanakan

Pelaksanaan PPKP

Timbang Terima

Sudah dilaksanakan

sesuai

Pendampingan Sholat

Pelaksanaan dominan pada

pemberitahuan bahwa
waktu sholat sudah tiba

Kurang sesuai

Discharge planning

sesuai

Audit Keperawatan

Telah disampaikan cara

perawatan dirumah, cara
minum obat, jadwal control,
doa bersama pasien
sebelum pulang oleh
perawat
Belum dilakuakan audit
keperawatan oleh komkep

Tidak sesuai

Audit yang berjalan

dari SPI

Ronde Keperawatan

Pernah dilakukan 1x saat

ada praktik ners stikes muh

Belum sesuai

Belum ada agenda

rutin ronde

sesuai
sesuai

SPO penerimaan
telepon telah
dilaksanakan
................. di PPKP
3x/ hari,

Pertahankan

Orientasi pasien
baru meliputi
fasilitas, peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
TImbang terima
lebih focus pada
terapi medic

pertahankan

Dominasi
Pendampingan
sholat dilakukan
dengan
pemberitahuan
sedang pelaksanaan
kembali pada
kesadaran pasien
masing-masing
Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien
saat pulang tidak
terlaksanan

Pertahankan

Perlu menambah porsi

masalah keperawatan dan
tindakan keperawatan
pada proses timbang
terima
Perlu mengajarkan cara
tayamum dan sholat bagi
pasien di tempat tidur
saat sakit

Direksi Perlu pemanggilan

Kasubbag dakwah citra
tentang keaktifan kru
Dakwah citra dalam
pelayanan pasien
Audit keperawatan oleh
komkep perlu dilakukan
jika ada masalah
Perlu Agenda rutin Ronde
keperawatan

lmgn
9

keperawatan

Supervisi Keperawatan

Supervisi secara umum

oleh Ka.IRNA /PJ

Belum sesuai

10

Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi askep belum

maksimal

Pengisian SOAP belum

sesuai, A tidak ada
update masalah
keperawatan, P tidak
ada intervensi dan
hanya menulis
program terapi dokter

11

MAKP

Pernah dicoba saat ada

praktik ners stikes muh
lamongan

Tidak sesuai

12

Penagihan perawatan

Mayoritas Biaya paket

perawatan di tagih pada
minimal care

sesuai

13

Bimbingan Mahasiswa

sesuai

14

Pelaksanaan rekomendasi
SPM

Model bimbingan mentor

dan preceptor
Pembuatan Laporan
IRNA ................. sudah
mengikuti SPM

sesuai

Supervisi dengan
prinsip
Fair,Feedback,
Follow Up
SOAP pada item:
A perlu di isi
masalah baru yang
muncul, P perlu di
isi rencana perawat
dalam mengatasi
masalah
Model Pembagian
tanggung jawab
kepada px belum
jelas
Mayoritas
pasien .................
masuk kategori
minimal care, ada
beberapa yang
partial dan total
care
Bimbingan mhsw
sudah berjalan baik
Sistem pelaporan
berdasar SPM

Perlu checklist penilaian

supervisi sehingga bisa
terukur
Program E Askep perlu
segera diaktifkan dengan
penyediaan printer di
masing-masing IRNA
sehingga intervensi
keperawatan bisa
terencana dan terlaksana
dengan baik
Tanggung jawab terhadap
pasien perlu dibagi
dengan MAKP
Pasien parsial dan total
care perlu mendapat
pelayanan sesuai kategori
sehingga bisa di tagih
sesuai pelayanan yang
diberikan parsial dan
total care
Pertahankan
pertahankan

1. TanggapanAuditee

2. Verifikasi Auditor

MENGETAHUI,
Ka. SPI

.................

AUDITOR
Nama

AUDITEE
Paraf

Nama

1. .................

FORM RINGKASAN AUDIT

Paraf

Unit yang diaudit

Tanggal audit
N
O

: Farmasi
:Desember 2013

SASARAN AUDIT

TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)

KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
sesuai

1.

Pemberi pelayanan farmasi

Ada SIPA APOTEKER, SIKAA

Asisten Apoteker

Ketersediaan fasilitas dan

peralatan pelayanan farmasi

-Lemari pendingin
temperature dengan
pengaturan suhu manual

Kurang sesuai

Terdapat gudang khusus

untuk menyimpan obat dan

sesuai

PENJELASAN
-2 Apoteker : Kasie
farmasi SIPA untuk
RS, Apoteker (PJ R
obat) SIPA masih
prosespengukuran,
tetapi SK masih
berlaku
-13 Asisten
Apoteker:
9 orang mempunyai
SIKAA yang masih
berlaku dan 4 orang
mempunyai STRTTK
tahap pengurusan
SIKAA
-1 orang D1 farmasi
-1 orang lulusan
SMA
-2 orang kurir
lulusan SMA
1 AA tenaga logistic
1 orang lulusan SMA
tenaga logistik
Stok logistic dan
stok harian masih
disimpan jadi 1
Jelas

REKOMENDASI
Perlu dipertahankan

Sedapat mungkin
dipisahkan stok logistic
dan stok harian yang
disimpan di lemari
pendingin
Perlu dipertahankan

alkes

Ketersediaan formularium

Waktu tunggu pelayanan

obat jadi
Waktu tunggu pelayanan
obat racikan

Tersedia lemari/laci khusus

untuk narkotika dan
psikotropik

Kunci masih melekat

di pintu laci

Pintu double
danKunci double

Kunci perlu disimpan

person yang
bertanggungjawab saat
itu

Sudut lantai dan dinding

yang tajam pada
bangunan gudang
Terdapat mortir dan
stamper untuk peracikan
obat
Terdapat alat peracikan lain

Kurang sesuai

jelas

Perlu dihindari sudut

yang tajam

Sesuai

jelas

Perlu dipertahankan

Sesuai

Perlu dipertahankan

Tidak terdapat Gelas ukur

untuk rekonstitusi
Terdapat kemasan dan
etiket
Dokumen formularium
masih dalam tahap
penyusunan

Tidak sesuai

Blender bias dipakai

dengan syarat untuk
peracikan jumlah
banyak
Jelas

Sesuai

jelas

Tidak sesuai

jelas

Dibawah 30 menit

Sesuai

jelas

Seharusnya ada
formualarium dan
diupdate paling lama 3
tahun
Perlu dipertahankan

Dibawah 60 menit

sesuai

jelas

Perlu dipertahankan

Perlu gelas ukur untuk

rekonstitusi
Perlu dipertahankan

Tidak adanya kejadian

kesalahan pemberian obat

1. TanggapanAuditee

Tidak ada dokumentasi

tentang hal tersebut di
farmasi, sedangkan
dokumentasi KPRS
terdapat kesalahan
pemberian obat

Tidak sesuai,
seharusnya 100%
tidak ada kesalahan
dalam jenis, jumlah,
dosis, orang

Sesuai

2. Verifikasi Auditor
7

Kepuasan pelanggan

Kepuasan pelanggan 90%

MENGETAHUI,
Stock opname
Ka. SPI

AUDITOR
50% dari total item obat
Tidaksesuai
Nama
Paraf
terjadi ketidakcocokan
antara1.stock tertulis
dengan stock dilapangan

Terdapat kejadian
Perlu pembenahan
kesalahan
system pelayanan farmasi
pemberian obat
dalam menyikapi Look
yang
Alike Sound Alike
terdokumentasi di
Perlu dokumentasi dan
tim KPRS sejumlah
evaluasi kesalahan
1.Ceftriaxon
pemberian obat
dibericefotaxim BA
4/9/2013
2. pethidine diberi
Perdhipine AR2
17/10/2013
Standard kepuasan
Perlu dipertahankan
pelayanan farmasi
80%
AUDITEE
jelas
Penggunaan software
Nama
Paraf
inventory obat
perlu
dioptimalkan
2.