Anda di halaman 1dari 19

KANKER RONGGA MULUT

A. Anatomi dan Fisiologi


Rongga mulut adalah bagian dari saluran cerna dimulai dari vermilion
sampai perbatasan soft dengan hard palate dan papilla circumvallate lidah.
Jadi yang termasuk dalam regio ini adalah bibir, mukosa bukal, ginggiva, dasar
mulut, lidah dua pertiga depan, hard palate dan trigonum retromolar.

Gambar 1. Anatomi rongga mulut


Bibir yang membentuk celah terbuka pada mulut merupakan bagian
organ yang spesial pada manusia. Bibir berperan dalam menahan makanan
dalam mulut dan membentuk kata-kata saat berbicara. Fungsi lain adalah
membentuk ekspresi wajah seperti senyum dan mengerutkan dahi. Bibir
berwarna lebih gelap dari kulit sekitarnya karena mengandung sangat banyak
pembuluh darah (kapiler).
Lidah merupakan organ muskular yang sangat fleksibel dalam rongga
mulut berperan untuk proses pengunyahan, pengecapan dan menelan makanan
serta untuk berbicara. Organ ini melekat ke dasar mulut dengan permukaan atas
dilapisi papillae yang memberian tekstur permukaan yang kasar. Papillae
mengandung pori-pori kecil yang terdapat reseptor pengecapan (taste bud).
Terdapat 4 jenis reseptor pengecapan (manis, asin, asam, pahit) yang berada
pada lokasi tertentu di permukaan lidah.

Otot-otot ekstrinsik melekatkan lidah ke bagian eksternal, yang termasuk


otot ini adalah hioglosus, genioglosus, palatoglosus, pharingoglosus dan
stiloglosus. Otot-otot intrinsik yang berada di dalam lidah merupakan
pembentuk masa lidah paling banyak. Otot intrinsik ini berjalan vertikal,
transversal dan longitudinal. Dengan struktur otot ekstrinsik dan intrinsik
seperti ini memungkinan lidah untuk bergerak lincah. Otot-otot lidah di inversi
oleh nervus hipoglosus (N.XII). Sensasi untuk perabaan (touch sensation) dari
lidah 2/3 depan dibawa oleh N. Trigeminus (N. V cabang lingualis) dan dari
lidah 1/3 belakang lidah dibawa oleh N. Glosophringeus (N. IX). Sensasi untuk
pengecapan (taste sensation) dari 2/3 lidah depan dibawa oleh N. fasialis (VII)
dan dari 1/3 belakang lidah melalui N glosopharingeus. Vaskularisasi lidah
terutama disediakan oleh arteri lingualis.
Atap dari rongga mulut adalah palatum, yang memisahkan dengan
rongga hidung. Bagian depan yang berupa tulang dilapisi mukosa adalah
palatum durum (hard palate), bagian belakang yang tersusun oleh jaringan
lunak disebut soft pale (palatum mole). Rongga mulut juga mengandung
kelenjar liur, kelenjar ini mensekresikan cairan saliva yang mengandung enzim
amilase. Saliva juga mengandug enzim lisozim yang mampu membunuh
bakteri.
B. Epidemiologi
Kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari epitel baik berasal
ari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam
mulut. Sarakoma, tumor ganas odontogen pada maksila /mandibula dan
karsinoma kulit pipi tidak termasuk kanker rongga mulut.
Karsinoma rongga mulut merupakan kanker nomor enam paling banyak
di dunia dan mencangkup 30% dari kanker kepala dan leher. Di Amerika
Serikat pada tahun 2005, diperkirakan 20.000 kanker terjasi di rongga mulut
dan sekitar 5000 kematian akibat kanker rongga mulut. Pria lebih sering
terserang dari wanita (3-4:1) namun terdapat kecenderungan insiden pada
wanita meningkat karena kebiasaan merokok meningkat. Rata-rata didiagnosa
pada usia dekade keenam sampai ketujuh namun ada juga yang mendapatkan
sebagian besar (70%) paa usia di atas 40 tahun. Insiden rata-rata 100.000/tahun
antara negara maju, negara berkembang hampir sama. Insidensi tertinggi pada
wanita adalah di India 5:8/100.000, insiden tertinggi pada pria adalah di
2

Prancis 13/100.000. Insiden tertinggi dunia adalah di India dengan angka


kejadian kanker rongga mulut 20-25/100.000, insiden terendah di Jugoslavia
0,2/100.000.
Insiden kanker rongga mulut di Indonesia belum diketahui dengan pasti,
frekuensi relatif diperkirakan 1,5-5% dari seluruh kanker. Karsinoma rongga
mulut paling sering mengenai lidah (40%), dasar mulut (15%) dan bibir (13%).
Lebih dari 90-95% kanker rongga mulut adalah squamous cell carcinoma.
Kurang dari 5% aalah adenokarsinoma (adenocystic dan mucoepidermoid
carcinoma yang berasal dari kelenjar liur minor).
Kanker lidah diperkirakan setiap tahunnya terdapat 5500 kasus baru
(AS), pria banding wanita adalah 3:1. Kanker lidah pada 2/3 depan mempunyai
karakteristik yang berbeda dengan dasar lidah (1/3 posterior). Kanker pada
dasar lidah umumnya berdifferensiasi buruk, sudah ada metastasis ke kelenjar
getah bening saat ditemukan dan umumnya didiagnosis pada stadium lanjut.
Kanker dasar mulut dominan diderita pria (80%) dengan median usia 5565 tahun dan insiden diperkirakan 0,6/100.000 penduduk (AS). Kanker bibir
lebih sering pada bibir bawah pada bibir atas diperkirakan 6% dan komisura
3%.
C. Faktor Risiko
Faktor risiko mayor kanker rongga mulut adalah iritasi kronis mukosa
oleh tembakau dan alkohol. Secara umum faktor risiko untuk kanker ini adalah:
1. Tembakau: 80% penderita kanker rongga mulut adalah perokok. Risiko
perokok adalah 5-9 kali lebih bedar di banding bukan perokok.
2. Alkoholisme: peminum berat mempunyai risiko 30 kali lebih besar dan
efeknya sinergis dengan merokok.
3. Infeksi virus dalam rongga mulut: Human Papilloma Virus (HPV)
4.
5.
6.
7.
8.

khususnya HPV 16 dan 18.


Sirosis hepatis
Oral hygiene yang jelek dan sifilis tersier
Sunburn: iritasi sinar matahari dan iritasi kronis lainnya
Gaya hisup: kebiasaan mengunyah sirih (betel leaf, betel nut).
Lesi pre kanker: hyperplasia, leukoplakia, erithroplakia, dan displasia.

Erithroplakia dan displasia berpotensi paling tinggi untuk menjadi ganas.


D. Prosedur Diagnosis
1. Anamnesa
Anamnesa ditujukan untuk mengidentifikasi keluhan utama,
perjalanan penyakit, faktor risiko, riwayat pengobatan yang telah diberikan,

hasil pengobata, dan berapa lama kelambatan. Keluhan utama biasanya


berupa:
a. Plak putih atau plak kemerahan pada ginggiva, lidah, tonsil atau mukosa
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

mulut.
Ulkus atau sariawan yang tidak ada perbaikan setelah 2 minggu.
Benjolan atau penebalan di bibir, ginggiva atau dalam rongga mulut
Gigi tanggal atau gigi palsu tidak cocok lagi
Sulit menelan dan problem dlam mengunyah
Kesukaran bicara dan perubahan suara
benjolan di mandibula atau terkadang di leher
Perdarahan, nyeri atau kebas-kebas di bibir atau pipi
Kanker rongga mulut terkadang tidak menimbulkan keluhan dan

ditemukan saat melakukan pemeriksaan gigi.


2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan status general, status
lokal dan status regional. pemeriksaan umum mengidentifikasi status
performans, keadaan umum dan metastasis jauh. Pemeriksaan lokal
dilakukan dengan inspeksi dengan bantuan penerangan dan palpasi
bimanual. Inspeksi rongga mulut mulai bibir sampai orofaring posterior.
Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan 1-2 jari dimasukan ke dalam
rongga mulut, untuk dalamnya lesi dilakukan dengan bimanual. Untuk
pemeriksaan lidah dan orofaring maka ujung lidah dengan bantuan kasa
ditarik keluar. Akan lebih baik bila dibantu dengan cermin periksa.
Setiap lesi tentukan lokasi tumor primer, bentuknya, ukura dalam centi
meter, infiltrasinya dan bagaimana operabilitasnya. Infiltrasi ke nervus
cranial (parastesia, nerve palsy) harus diidentifikasi dan didokumentasi
untuk evaluasi hasil terapi nantinya dan untuk kepentingan medikolegal.
Status regional dilakukan dengan inspeksi dan palpasi kontralateral.
Tentukan juga lokasi, ukuran terbesar dan jumlah kelenjar getah bening
yang membesar. Pemeriksaan ini sangat penting oleh karena risiko
metastasis ke kelenjar getah bening adalah tinggi walaupun klinis tidak
teraba (subklinis).
Risiko penyebaran ke kelenjar getah bening tergantung dari
differensiasi tumor, letak tumor, ukuran tumor dan rekurensi tumor. Letak
tumor median, lateral lidah dan nasofaring dapat menyebar ke kelenjar getah
bening kontralateral atau terjasi shinting ke sisi sebelumnya akibat obstruksi
aliran kelenjar getah bening karena operasi atau radiasi. Apabila terdapat
4

pembesaran kelenjar getah bening yang tidak sesuai dengan drainasenya


harus dicari kemungkinan second primary cancer (insiden 10-15%).
E. Tampilan Klinis
1. Kanker lidah (2/3 anterior)
Sebagian besar (40%) dari kanker rongga mulut adalah kanker lidah.
Tanda awal, umumnya berupa ulkus tanpa nyeri yang tidak sembuh-sembuh.
Kemudian membesar dan menekan atau menginfiltrasi jaringan sekitar yang
mengakibatkan nyeri lokal, otalsia ipsilateral, dan nyeri mansibula. Kanker
yang kecil terkadang asimptomatik. Otot-otot instriksik (longitudinal,
transversal, vertikal) dan otot ekstrinsik (genioglosus, hioslosus, styloglosus
dan palatoglosus) memberikan hambatan minimal untuk pertumbuhan
tumor. Infiltrasi ke otot-otot ini mnegakibatkan gerakan lidah terbatas
sehingga proses menelan bolus makanan dan berbicara tetganggu. Kanker
ini dapat menginfiltrasi jaringan sekitarnya seperti dasar mulut (floor of
mouth, FOM), dasar lidah, dan tonsil. Morfologi tumor lidah umumnya
adalah eksofitik, endofitik, ulseratif, infiltratif dan terkadang tersembunyi
(occult). Lokasi tumor paling sering adalah di tepi lateral pada perbatasan
antara bagian tengah dengan 1/3 belakang lidah.
Lebih kurang 30% penderita kanker lidah secara klinis terdapat
metastasis di kelenjar getah bening leher (kgb leher teraba) saat didiagnosa.
Drainase limfatik dari kaner lidah adalah ke level II, III dan I. Bila tumor di
pertengahan (midline) dapat terjadi metastasis ke kelenjar getah bening
bilateral. Ukuran tumor yang kecil (T1 dan T2), acculat nodal metastasisnya terdapat pada 30-40% pasien. Ukuran dan ketebalan tumor merupakan
indikator prediktor independen untuk metastasis regional.

Gambar 2. Oral squamous cell carcinoma merupakan kanker rongga


mulut yang umum dan bermanifestasi kronik serta
indurated ulcer.
2. Kanker dasar mulut (FOM)
Kanker dasar mulut merupakan 10-15% dari kanker rongga mulut.
Lesi umumnya adalah karsinoma sel skuamosa dengan differensiasi ringan
sampai sedang. Terkadang juga muncul dari kelenjar liur berupa
adenokarsinoma, adenoid kistik karsinoma dan mucoepidermoid karsinoma.
Lesi premaligna menyebabkan simptom minimal dan diagnosa tergantung
pada pemeriksaan yan teliti. Plake putih (leukoplakia) akan menjadi
karsinoma bila tidak diterapi dengan tepat. Plake kemerahan (eritroplakia)
sering (90%) merupakan anker invasif, karsinoma in situ atau displasia
epitelal harus serius di evaluasi untuk diagnosis yang tepat.
Lesi maligna umumnya berupa ulkus kronis yang tidak sembuhsembuh dan pada lesi dini umumnya tanpa rasa nyeri. Adanya nyeri
mengindikasikan terdapat infiltrasi ke perineural, tulang atau struktur dalam
(deep invasion). Terkadang muncul lesi endofitik terutama bila kanker
berasal dari kelenjar liur. Umumnya penderita datang setelah terdapat
benjolan submandibular atau adanya limfadenopati leher.
3. Kanker bibir
Kanker ini yang tersering adalah karsinoma sel skuamosa dan
terkadang adalah basalioma, melanoma maligna dan kenker kelenjar liur
minor. Terdapat 3 tipe karsinoma sel skuamosa bibir yakni eksofitik,
endofitik dan verrucous (jarang). Grading histopatologi adalah dari
differensiasi baik (70%) sampai differensiasi buruk (kurang dari 5%).
Karsinoma bibir umumnya berlokasi di bibir bawah, bibir atas sekitar 6%
dan komisura 3%. Karsinoma dini (early carcinoma) sulit dibedakan dengan
actinic cheilitis. Verrucous, eritema, ulkus yang tidak kunjung sembuh dan
hiperkeratosis mungkin merupakan gambaran malignasi. Lesi tersebut yang
menetap selama 2 minggu harus dibiopsi. Tampilan karsinoma sel skuamous
bibir yang advanced umumnya berupa ulkus yang tidak sembuh-sembuh
atau pertumbuhan eksofitik. Limfadenopati umumnya pertama muncul di
kelenjar getah bening submental dan submandibular baru ke kelenjar getah

bening jugular. Tumor pada bibir atas dapat bermetastasis ke kelenjar getah
bening periauricular.
Perilaku karsinoma bibir bervariasi. Sebagian besar kanker tetap
terlokalisis dan tumbuh berlahan, penyebaran radial dan periperal lebih
sering dibanding invasi ke struktur dalam. Ekstensi langsung ke tulang atau
invasi perineural merupakan bentuk agresif dari tumor ini. Metastasis
regional bervarisi 2-20% (tersering 10%) saat diagnos aditegakan. Lima
sampai tiga puluh persen (umumnya 15%) bermetastasis ke kelenjar getah
bening leher setelah terapi.
4. Kelenjar palatum durum
Tampilan klinis karsinoma sel skuamous palatum durum adalah
berupa lesi ulkus, umumnya asimptomatis pada stadium dini dan sangat
nyeri pada stadium lanjut. Gambaran lain adalah masa di palatum, berdarah,
foul

odor

(bau

mulut),

gigi

tanggal

dan

ill-fitting

dentures.

Pseudoepitheliomatous hyperplasia dan necrotizing sialometaplasia adalah


lesi jinak yang mempunyai tampilan (mimik) yang serupa dengan karsinoma
sel skuamous, harus dibedakan dengan histopatologi. Tumor pada kelenjar
liur minor muncul sebagai lesi submukosa dan ditutup mukosa yang licin.
Torus palatinus dan hiperplasia tulang palatum, asimptomatis, lokasi di
midline jangan diduga sebagai tumor. Melanoma umumnya licin, lesi hitam
terkadang coklat atau kecoklatan. Sarkoma kaposi adalah lesi kebiruan
(bluish) umumnya terlihat pada pasien denga human immunodefisiensi virus
(HIV). Frekuensi tipe histopatologi dari kanker palatum adalah 53%
karsinoma

sel

mucoepidermoid

skuamous,
carcinoma,

15%
4%

adenoid

cystic

adenocarcinoma,

carcinoma,
4%

10%

anaplastic

carcinoma dan lain-lain 14%.


5. Kanker ginggiva
Sering terlihat sebagai perubahan mukosa yang sertai leukoplakia. Tumor
yang lebih ekstensif akan mengakibatkan gigi goyang, berdarah atau nyeri,
kemudian menginvasi tulang di sekitarnya. Ekstensi tumor dapat melibatkan
dasar mulut, mukosa bukal, palatum dan sinus maksilaris.

Gambar 3. Pertumbuhan kanker pada gingiva


6. Kanker pada trigonum retromolar
Kanker ini dapat menyebabakan trismus karena

terlibatnya

pterygomandibular space, pretygoid dan otot-otot bukinator.


7. Kanker mukosa bukal
Pada stadium ini asimptaomatis atau teraba oleh lidah. Ulserasi dapat
menyebabkan nyeri lokal. Obstruksi duktus stensons dapat menyebabkan
pembesaran kelenjar parotis. Nyeri disebarkan ke telinga diikuti nervus
lingualis dan nervus dental. Ekstensi tumor dapat menyebabkan trismus
karena infiltrasi tumor ke otot maseter.

Gambar 4. Tahap awal oral squamous cell carcinoma pada mukosa bukal
berkembang dari leukoplakia kandida kronik pada seorang
perokok berat. Lesi tanpa rasa sakit dan benjolan berindurasi
kronis.
F. Pemeriksaan Penunjang
Secara umum sama pada kanker kepala dan leher umumnya. Foto
mandibula (panoramik) dilakukan pada tumor ginggiva, mandibula atau tumor
yang melekat ke mandibula. CT scan atau MRI dilakukan untuk menilai detail
lokasi tumor, luas ekstensi tumor primer dan lokoregional. USG hepar, foto
thorax dan bone scan untuk evaluasi adanya metastasis jauh. USG hepar dan
8

bone scan dilakukan bila ada keluhan klinis atau ada peningkatan alkali
pospatase.
1. Fine needle aspiration biopsy (FNAB)
Biopsi ini dapat meningkatkan diagnosis keganasan kepala dan leher. Dapat
dilakukan pada tumor primer atau pada metastasis ke kelenjar getah bening
leher. Namun hasil pemeriksaan masih tingkat sitologi belum bisa dijadikan
pegangan untuk menentukan terapi definitif.
2. Biopsi insisi
Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch) dilakukan bila tumor besar (di atas 1
cm) atau tumor inoperable.
3. Biopsi eksisi
Biopsi eksisi dilakukan pada tumor yang kecil (1 cm atau kurang), eksisi
yang dilakukan ialah eksisi luar seperti operasi definitif yaitu 1 cm dari tepi
tumor. Bila terdapat fasilitas potong beku insisional biopsi hanya dilakukan
bila tumor inoperable, oleh karena prosedur ini meningkatkan penyebaran
sel-sel tumor yang dapat mengakibatkan tumor menjasi inoperable. Tumor
yang besar operable dilakuakn potong beku waktu operasi untuk
menentukan terapi definitifnya.
G. Stadium
Stadium klinis berdasarkan UICC 2002:
1. T: berdasarkan inspeksi dan palpasi dapat dilihat dan diraba apakah tumor
tumbuh infiltratif, exophitik, ulseratif, verukosa. Ukuran, detail lokasi
tumor, ekstensi dan infiltrasi ke tulang atau dapat dievaluasi dengan foto,
2.
3.
4.
5.

CT scan atau MRI.


T1: ukuran tumor < 2 cm
T2: ukuran tumor 2-4 cm
T3: ukuran tumor > 4 cm
T4: a- infiltrasi tulang, n. alveolaris inferior, dasar mulut, kulit infiltrasi
tulang dan otot lidah.
b- infiltrasi otot mastikasi, pterigoid, dasar tengkorak dan arteri karatis
interna.

Stadium untuk N, M sama dengan kritesia N, M pada kanker kepala dan leher.
H. Penatalaksanaan
Tujuan akhir penatalaksanaan kanker rongga mulut adalah tercapainya
penyembuhan kuratif (cure of cancer), persevasi dan restorasi fungsi dan
kosmetik, sekuele minimal dan pencegahan terjadinya second primary cancer.

Modalitas terapi untuk kanker rongga mulut adalah pembedahan, radioterapi,


kemoterapi dan oral rehabilitasi.
1. Pembedahan
Pembedahan berupa eksisi luas merupakan terapi utaman untuk
kanker rongga mulut. Margin yang adekuat (beserta jaringan sehat
disekitarnya 1-1,5 cm) silakukan untuk tindakan kuratif. Defek operasi
dapat sembuh sekunder, ditutup dengan skin graft atau rekomendasi dengan
flap lokal, flap regional dan free flap. Diseksi leher radikal dilakukan secara
klinis terdapat pembesaran kelenjar getah bening (T3 dan T4), tumor dengan
invasi dalam > 4 mm atau dengan faktor prognosis buruk lainnya (risiko
terdapat metastasis kelenjar getah bening 20%). Tumor primer yang
berlokasi di midline memerlukan diseksi bilateral karena risiko penyebaran
ke sisi leher kontralateral 20%. Diseksi elektif dilakukan pada level I-III
tapi terkadang dianjurkan samapai level IV disebabkan kemungkinan
adanya skip metastasis.
Terdapat 5 teknis pendekatan (approach) operasi pengangkatan tumor
primer rongga mulut yakni:
a. Approach peroral
Dilakukan hanya dengan membuka mulut selebar mungkin dan
dipertahankan dengan Mouth gage/mond speder (alat pembuka mulut),
tindakan ini digunakan pada lesi kecil pada 2/3 lidah bagian depan, dasar
mulut, gusi, mukosa pipi, hard dan soft palate. Contoh operasi; partial
glossectomy, eksisi tumor dasar mulut dan skin graft, eksisi tumor pada
hard dan soft palate dan reseksi tumor pada upper alveolus.
b. Mandibulotomi
Tindakan ini dilakukan pada kasus keganasan yang tidak mungkin
dilakukan pengangkatan dengan tindakan membuka mulut atau lower
cheek approach. Dengan mandibulotomi lapangan operasi menjadi luas
sehingga memudahkan pengangkatan tumor misalnya tumor yang
terletak pada lidah bagian posterior dan trigonum retromolar.
Mandibulotomi lateral, tindakan ini mempunyai kerugian: ekpose
susah, penyembuhan agak lama karena tarikan otot tidak sama,
memerlukan fiksasi intermaksila sehingga untuk mengetahi luka bekas
insisi tumor susah (oral higiene buruk risiko sepsis), terjadi denervasi

10

nervus alveolaris inferior (bibir bawah dan ginggiva kebas-kebas) dan

tempat insisi merupakan lapangan radiasi.


Mandibulotomi midline: tindakan ini

mempunyai

kerugian

memerlukan ekstrasi gigi sehingga secara estetik tidak baik dan


memotong otot digastrikus sehingga fungsi mastikasi dan menelan

agak terganggu.
Mandibulotomi paramesian: tindakan ini memberikan ekpose tumor
lebih mudah, tidak memotong banyak otot (terutama digastrikus),
tidak terletak dalam lapanagn radiasi dan tidak menciderai n.

alveolaris inferior.
c. Upper cheek flap dan lower cheek flap
Dilakukan pada pengangkatan tumor

rongga

mulut

disertai

mandibulektomi marginal yang membutuhkan ekpose yang luas.


d. Visor cheek flap
Keuntungan tindakan ini adalah dapat dihindarinya spiltting
( pemotongan) bibir bawah dan dagu di midline. Dilakukan pada tumr
yang berlokasi di anterior rongga mulut terutama tumor pada dasar
mulut. Kerugiannya adalah tidak adekuat untuk eksisi tumor ekstensinya
mencapai 1/3tengah lidah atau trigonum retromolar dan tehnik ini juga
menyebabkan anatesia karena memotong n. mentalis.
e. Mandibulektomi marginal
Tindakan ini diindikasikan pada tumor primer yang dekat mansibula dan
bila terdapat erosi minimal pada kortek atau pada prosesus alveolaris.
Kontarindikasi mandibulektomi marginal adalah infiltrasi luas pada
mandibula, atropi prossesus alveolaris dan riwayat radiasi sebelumnya.
Bila terdapat infiltrasi luas pada mandibula, tumor primer pada
mandibula, metastasis tumor pada mandibla, invasi n. alveolaris inferior
dan soft tissue tumor yang besar dekat mandibula merupakan indikasi
untuk silakukan mandibulektomi segmental.
2. Radioterapi
radioterapi diberikan dalam bentuk rasiasi eksterna atau brachiterapi. Terapi
ini diindikasikan pada lesi kecil di anterior komisura bibir, anterior lidah dan
dasar mulut (lesi T1). Radioterapi jarang digunakan sebagai terapi primer
dan umumnya diberikan sebagai terapi adjuvant (radiasi lokal) pada pasien
dengan risiko tinggi untuk rekurensi lokoregional (tumor primer besar (T3,

11

T4),

margin

closed

atau

positif,

adanya

invasi

perineural

atau

lymphovascular, tebal invasi tumor > 4 mm, terdapat penyebaran ekstra


kapsul, metastasis kelenjar getah bening multiple). radiasi di leher (regional)
pasca RND diindikasikan bila kelenjar getah bening leher mengandung
metastasis > 1, diameter kelenjar getah bening >3 cm, ada pertumbuhan
ekstra kapsul dan high grade malignancy.
3. Kemoterapi
Peranan kemoterapi adalah serupa dengan untuk kanker kepala dan leher
secara umum. Oral rehabilitasi, diperlukan pasca operasi terutama yang
mutilasinya mengenai organ vital (lidah, bibir) atau yang disertai
rekonstruksi.
I. Penatalaksanaan Menurut Organ
1. Karsinoma lidah
Lesi kecil (T1,T2) terapi utamanya adalah pembedahan dan
radioterapi. Radioterapi mungkin dapat memberikan hasil kuratif pada lesi
T1 dan T2 dengan preservasi struktur anatomi dan fungsi yang normal.
Namun radioterapi seriang menimbulkan komplikasi berupa edema lidah
yang

memerlukan

trakeostomi,

xerostomia,

disgeusia

dan

osteoradionekrosis, hal ini mengakibatkan tindakan ini kurang diminati.


Terapi pembedahan pada kanker lidah adalah eksisi luas dengan batas
sayatan bebas tumor (konfirmasi potong beku). Tindakan ini umumnya
memerlukan partial glosectomy dan umumnya pasca operasi fungsi tetap
baik. Lokal kontrol untuk 5 tahun pada T1 adalah 85% dan T2 adalah 80%.
Pada T3 dan T4 terapi utamanya adalah pembedahan. Hasil kuratif
hanya bisa dicapai dengan reseksi en bloc yang komplet sari semua tumor
dan jaringan sekitar dengan batas sayatan secara mikroskopis bebas tumor.
RND harus dilakukan pada klinis N positif dan SND level 1-3 dilakukan
pada N0. SND harus dilakukan oleh karena tingginya insiden occult
metastasis kelenjar getah bening leher (Spiro dan Strong: occult metastasis
T1: 20%, T2: 43%, T3: 77%). Pembedahan memberikan kuratifitas yang
lebih baik dibanding radioterapi dan memungkinkan untuk evaluasi patologi
dari faktor prognostik Terkadang dibutuhkan rekonstruksi langsung
(myocutaneous flap atau vascular free flap) untuk mempertahankan fungsi
dan kosmetik.
2. Karsinoma dasar mulut
12

Kanker stadium dini dapat diterapi dengan pembedahan atau


radioterapi. keganasan yang melekat atau dekat dengan mandibula
radioterapi tidak dianjurkan (risiko osteonekrosis), lesi seperti ini
pembedahan merupakan pilihan sekaligus reseksi mandibula en bloc. Terapi
pada kasus yang disertai pembesaran kelenjar getah bening leher (N1) harus
dilakukan RND dan radioterapi pasca operasi jika terdapat multiple kelenjar
getah bening positif mengandung metastasis dan terdapat ekstensi
ekstrakapsul. Pada N0 dilakukan observasi. Radiasi pasca operasi selalu
diberikan pada lokasi tumor dengan dosis total 6000-6300 cGy.
Pada kanker stadium III dan IV diberkan terapi kombinasi
pembedahan dan radioterapi. Defek pasca operasi selalu membutuhkan
rekonstruksi. Bila kelenjar getah bening leher tidak teraba (N0) dilakukan
SND level 1-3, jika kelenjar getah bening teraba dilakukan RND. Diseksi
bilateral diindikasikan bila tumor primer di midline atau melewati midline.
3. Karsinoma bibir
Kanker dengan ukuran tumor T1 dan T2 diterapi dengan pembedahan
berupa eksisi V atau radioterapi. Radioterapi dianjurkan terutama pada lesi
kecil yang berlokasi di komisura. Radiasi harus dihindari pada pasien usia
muda dan terapat lesi premaligna pada bibir.
Lesi T3 dan T4 diterapi dengan pembedahan mumnya memerlukan
rekonstruksi (Abbe flap, Estlander flap, Gilles flap, Karapanzic flap). Pada
kelenjar getah bening leher N0 dilakukan diseksi suprahoid dan pada N
positif dilakukan RND. Adjuvant radioterapi dianjurkan pada stadium ini.
4. Kanker palatum durum
Tumor T1 dan T2 dengan histopatologi karsinoma sel skuamous.
Pembedahan merupakan terapi utama karena teknik operasi simpel dan
fungsi

tetap

dipertahankan.

Radioterapi

akan

menyebabkan

osteoradionekrosis. Untuk tumor yang tidak mengenai periosteum, eksisi


transoral sampai periosteum dengan batas 1 cm sudah cukup. Defek operasi
dapat sembuh sekunder atau ditutup dengan skin graft. Jika tumor mengenai
periosteum atau tulang eksisi sampai ke tulang dan defek ditutup dengan
protesa (obturator). Diseksi elektif dianjurkan pada N0 dan RND
diindikasikan pada N positif jika 3 struktur non limfatik tidak terinfiltrasi
dilakukan RND modifikasi.

13

Lesi stadium T3 dan T4 memerlukan kombinasi pembedahan dan


radioterapi paa tempat tumornya (lokal kontrol). Radiasi sebaiknya
diberikan pasca operasi setelah luka operasi sembuh dan memberi
kesempatan untuk revaskularisasi. RND diindikasikan pada N positif
mengandung metastasis dan pada N0 dilakukan SND level 1-3 (SOHND).
Lesi yang menginvasi tulang palatum memerlukan partial palatectomy yang
mengakibatkan terbentuknya fistula oroantral dan oronasal. Invasi ke rongga
hidung atau sinus maksilaris memerlukan maksilectomy (inferior, partial
atau total). Rehabilitasi dengan protesa muntlak diperlukan pada kondisi ini.
5. Tumor kelenjar liur minor
Pembedahan merupakan pilihan utama. Radioterapi pasca operasi dengan
atau tanpa kemoterapi diindikasikan pada high grade tumor, ukuran tumor
T3 dan T4, margin positif, invasi perineural dan kelenjar getah bening leher
positif mengandung metastasis. Metastasis ke kelenjar getah bening jarang
(3%) oleh karena itu tidak dianjurkan untuk elective neck dissection pada
N0. Khusus untuk adenoid cystic carcinoma, pembedahan yang diikuti
radiasi adalah terapi pilihan.
6. Karsinoma ginggiva dan karsinoma trigonum retromolar
Pada T1 dan T2 diterapi dengan eksisi luas beserta mandibulektomi
marginal satu kesatuan. Untuk T3 dilakukan eksisi luas beserta
mandibulektomi marginal satu kesatuan dan diseksi leher (SND level 1-3
untuk N0 dan RND untuk N positif). Tumor denagn T4 (infiltrasi tulang
atau riwayat cabut gigi setelah tumor) dilakukan eksisi luas beserta
mandibulektomi segmental dan diseksi leher (SND level 1-3 untuk N0 dan
RND untuk N positif). Lokal radioterapi diindikasikan pasca operasi pada
T3 dan T4. Setelah mandibulektomi marginal sebaiknya dipasang plate
untuk mencegah patah dan pada segmental mandibulektomi sisa tulang
harus direkonstruksi (plate mandibula, bone graft, free flap).
7. Karsinoma bukal
Eksisi luas dianjurkan pada T1dan T2, defek dapat sembuh sekunder,
ditutup dengan skin graft atau mucusal flap. Pada T3 dan T4 diterapi dengan
eksisi luas dan diseksi leher (SND level 1-3 untuk N0 dan RND untuk N
positif) dan radiasi pasca operasi. Bila defeknya berupa orokutan fistula
harus langsung ditutup dengan rekonstruksi. Beberapa tipe flap yang dapat

14

menutup defek ini adalah fore head flap, deltopectoral flap, pectoralis
mayor myocutaneus flap atau free flap.
J. Bagan Penatalaksanaan Karsinoma Menurut PERABOI 2003
Penatalaksanaan karsinoma rongga mulut yang klinis tidak ada
metastasis di kelenjar getah bening leher (N0). Tumor dengan ukuran < 1 cm
dilakuakn biopsi eksisi (eksisi luas) bila hasilnya ganas dan batas sayatan bebas
tumor dilanjutkan observasi. Jika batas sayatan dekat (closed margin) atau
tidak bebas dilakukan re-eksisi. Bila hasil biopsi jinak terapi cukup. Pada
tumor dengan ukuran > 1 cm dilakukan biopsi insisional atau potong beku saat
operatif definitif. Pasien yang dilakukan biopsi harus segera mendapatkan
terapi definitifnya. Jika hasil biopsi/ potong beku ganas dan tumor operable
dilakukan eksisi luas. Adjuvant lokal radioterapi diberikan atas indikasi.

15

Catatan:
Diseksi suprahioid pada karsinoma bibir
Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut
diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah
Penatalaksanaan kanker rongga mulut pada kelenjar getah bening klinis
positif (N positif).

16

Jika terdapat fasilitas potong beku setelah diseksi selektif dilakukan


pemeriksaan kelenjar getah bening jika terdapat metastasis sebaiknya langsung
dilakukan RND.
Pada lesi di tengah (midline) dengan N positif bilateral: RND dapat
dikerjakan satu tahap dengan preservasi salah satu v. jugularis interna atau
dikerjakan 2 tahap dengan jarak 3-4 minggu. Indikasi radioterapi adjuvant pada
leher setelah RND adalah:
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastasis > 1
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstra kapsul
4. High grade malignancy
K. Prognosis
Ukuran tumor dan status kelenjar getah bening merupakan faktor
prognosis yang paling signifikan. Oleh karena itu semakin cepat kanker rongga
mulut di terapi, prognosis makin baik. Prognosis untuk lesi kecil (T1 dan T2)

17

dari karsinoma rongga mulut adalah baik, dengan survival 5 tahun mencapai
80-90%. Survival 5 tahun untuk stadium lanjut (T3 dan T4) bervariasi 30-60%
tergantung pada faktor prognostik lainnya.
Mayoritas penderita dengan karsinoma sel skuamous rongga mulut
datang berobat saat stadium lanjut (stadium II dan IV) dan sepertiga
diantaranya tedapat metastasis kelenjar getah bening. Setelah terapi kuratif
sekitar 50% pasien mengalami kekambuhan, 80% dalam 2 tahun dalam sisanya
dalam 4 tahun. Pada stadium lanjut ini walaupun sudah diberikan terapi kuratif,
> 40% penderita juga akan mendapatkan second primary cancer di kepala dan
leher kemudian hari.
Karsinoma bibir memiliki prognosis yang paling baik di antara semua
karsinoma sel skuamous rongga mulut, kontrol lokal mencapai lebih dari 90%
untuk T1 dan T2 dan hanya 45% pada T3 dan T4. Secara keseluruhan survival
5 tahun untuk kanker dasar mulut pada stadium I, II, III dan IV berturut-turut
adalah 90%, 80%, 66% dan 32%. Indikator untuk prognosis buruk pada
karsinoma ini adalah differensiasi buruk, invasi perineural dan invasi tumor
yang dalam.
Karsinoma lidah yang kecil tanpa ada metastasis kelenjar getah bening
adalah baik. Namun bila sudah ada metastasis ke kelenjar getah bening
prognosisnya memburuk. Untuk lesi T1 dan T2 rata-rata disease free survival 5
tahun adalah 80-90% dengan terapi kuratif. Rata-rat survival 5 tahun untuk
stadium III dan IV adalah 30-50%, adanya metastasis ke kelenjar getah bening
leher menurunkan survival 15-30% (Shah JP, 50%). Untuk evaluasi prognosis
dan hasil terapi yang lebih baik, beberapa penelitian memperhatikan faktor
pertumbuhan (growth factor) dan tumor marker. Over ekspresi dari EGFR
(epidermal growth factor) dan Cerb-B2, kedua faktor ini sangat bermanfaat
untuk mempredikdikan hasil terapi dan survival.
Karsinoma mukosa bukal mempunyai prognosis lebih baik dibanding
karsinoma di lidah atau palatum durum.
Follow up. Jadwal yang dianjurkan adalah setiap 3 bulan pada 3 tahun
pertama, setiap 6 bulan oada 3-5 tahun berikutnya dan berikutnya setiap 1
tahun selama seumur hisup. Untuk pasien kanker rongga mulut yang telah
selesai menjalani terapi follow up yang harus dilakukan adalah pemeriksaan
fisik, USG hepar, foto toraks dan bone scan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap

18

tahun bertujuan untuk menentukan apakah penderita bebas dari kanker atau ada
kekambuhan atau ada metastasis jauh. Jika jaringan tiroid diradiasi dilakukan
pemeriksaan kadar Thyrotropin (TSH) setiap 6-12 bulan. Evaluasi fungsi
bicara, menelan dan rehabilitasi adalah sangat bermanfaat.
Pada setiap follow up ditentukan lama hidup (dalam tahun dan bulan),
lama interval bebas kanker, keluhan penderita, status performans, status
penyakit (free disease, residif, metastasis, lesi baru), komplikasi dan terapi
yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA
Reksoprawiro, Sunarto. 2003. Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut.
Jakarta: Pehimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia
Suyatno., Emir Pasaribu. 2009. Bedah Onkologi: Diagnostik Dan Terapi. Jakarta:
Sagung Seto

19