PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jalan Prambanan - Piyungan, Km. 7 Prambanan, Sleman, Yogyakarta
Telepon (0274) 4398570, 7115085 Faximile (0274) 4398570 Kode Pos 55572

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

NOMOR :
/
TENTANG
PERUBAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PRAMBANAN NOMOR :
/
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN PENCEGAHAN POTENSI INFEKSI
NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN TAHUN 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Menimbang

a. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan professional khususnya
pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di rumah
sakit, maka perlu dibentuk Tim Penanganan Pencegahan
Potensi Infeksi Nosokomial RSUD Prambanan;
b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dan ditetapkan
dengan Surat keputusan Direktur.

Mengingat

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Bupati Sleman Nomor : 15/Per.Bup/A/2005 tentang
Perubahan Peraturan Atas Keputusan Bupati Nomor
39/Kep.KDH/A/2003 tentang Struktur Organisasi, Penjabaran
Tugas pokok dan Fungsi tentang Tata kerja RSUD;
4. Keputusan Bupati Sleman Nomor : 49 Tahun 2009 tentang
Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Prambanan.

M E M U T U S KAN
Menetapkan

KESATU

: Membentuk Tim Penanganan

Nosokomial Rumah Sakit;

KEDUA

: Tim Penanganan Pencegahan Potensi Infeksi Nosokomial Rumah

Sakit bertanggung Jawab kepada Direktur Rumah Sakit;

KETIGA

: Susunan Tim Penanganan Pencegahan Potensi Infeksi Nosokomial

Rumah Sakit tertuang dalam lampiran 1 yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini;

KEEMPA
T

: Tugas, fungsi dan kewenangan Tim Penanganan Pencegahan

Potensi Infeksi Nosokomial Rumah Sakit di RSUD Prambanan
tahun 2014 sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya;

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaiamana mestinya.

Pencegahan

Ditetapkan di
Pada tanggal

Potensi

Infeksi

: Sleman
:
Januari 2015

Direktur

ISA DHARMAWIDJAJA

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PRAMBANAN

NOMOR
:
TANGGAL
:
Januari 2015

DAFTAR PERSONIL TIM PENANGANAN PENCEGAHAN POTENSI

INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT
RSUD PRAMBANAN TAHUN 2015
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NAMA

JABATAN

drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes

dr. Ardiana Dinisari, M.Sc. Sp.PD
dr. Ahmad Lubaid. M.Sc. Sp.A
dr. Jon Kennedy, Sp.B
dr. Agus Wahyu Widayat, Sp.OG
dr. Dedi Aprianto
Maryadi, SKM.MMR
Burhanuddin Nur Susanto, AMK
Sri Wahyuni, AMK
Isti Triyani, SKM
Sumeri Danawati, AMK
B.Tri Puji Rahayu, AMK
Yuyun Yuningsih, S.ST
Dwi Nartani,A.Md.Kesling

Direktur RSUD
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Anak
Dokter Spesialis Bedah
Dokter Spesialis Obsgyn
Dokter Umum
Kasie Pelayanan Medis & Kep
Perawat IGD
Kepala Bangsal Candi Sambisari
Kepala Bangsal Candi Gebang
Kepala Bangsal Candi Barong
Kepala Bangsal Candi Ijo
Koord Instalasi Laboratorium
Sanitarian

KEDUDUKAN DLM
TIM
Penanggung Jawab
Ketua
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis
Pemb.Pelaksana Teknis
Pemb.Pelaksana Teknis

Direktur

ISA DHARMAWIDJAJA

N
O

NAMA

JABATAN

KEDUDUKAN DLM
PANITIA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes

dr. Ardiana Dinisari, M.Sc. Sp.PD
dr. Ahmad Lubaid. M.Sc. Sp.A
dr. Jon Kennedy, Sp.B
dr. Agus Wahyu Widayat, Sp.OG
dr. Dedi Aprianto
Maryadi, SKM.MMR
Burhanuddin Nur Susanto, AMK
Sri Wahyuni, AMK
Isti Triyani, SKM
Sumeri Danawati, AMK
B.Tri Puji Rahayu, AMK
Yuyun Yuningsih, S.ST
Dwi Nartani,A.Md.Kesling
Juliana Sholihah, A.Md.Kep
Agus Suprajatno, AMK
Lisna Erjuni Megawati Simbolon,
A.Md.Kep

Direktur RSUD
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Anak
Dokter Spesialis Bedah
Dokter Spesialis Obsgyn
Dokter Umum
Kasie Pelayanan Medis & Kep
Perawat PPI
Kepala Bangsal Candi Sambisari
Kepala Bangsal Candi Gebang
Kepala Bangsal Candi Barong
Kepala Bangsal Candi Ijo
Koord Instalasi Laboratorium
Sanitarian
Perawat Pelaksana IGD
Koordinator OK
Kepala Ruang ICU

Penanggung Jawab
Ketua (IPCO)
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Sekretaris (IPCN)
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA

JABATAN

dr. Ardiana Dinisari, M.Sc. Sp.PD

Burhanuddin Nur Susanto, AMK
Sri Wahyuni, AMK
Isti Triyani, SKM
Sumeri Danawati, AMK
B.Tri Puji Rahayu, AMK
Juliana Sholihah, A.Md.Kep
Agus Suprajatno, AMK
Lisna Erjuni Megawati Simbolon,
A.Md.Kep

Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Perawat PPI
Kepala Bangsal Candi Sambisari
Kepala Bangsal Candi Gebang
Kepala Bangsal Candi Barong
Kepala Bangsal Candi Ijo
Perawat Pelaksana IGD
Koordinator OK
Kepala Ruang ICU

KEDUDUKAN DLM
TIM
Ketua / dokter IPCO
IPCN
IPCLN Sambi Sari
IPCLN Candi Gebang
IPCLN Candi Barong
IPCLN Candi Ijo
IPCLN IGD
IPCLN Ruang OK
IPCLN ICU