PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN RUMAH SAKIT

RSUD BANTEN
2016
BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan
pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang
terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit
jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli
bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini
ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik
untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 19531965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal

memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi
dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui
manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS
telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada
dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu

pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Di samping
standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit. Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan
telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan
(performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam
rangka Hari Kesehatan Nasional.
Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban
Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit
swasta setara.
Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen
mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA
tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar,
maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring
dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.
Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui
penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara

rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC)
dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya
juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang
dilaporkan. Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu
sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
B. Tujuan
Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Banten
Umum

: Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Daerah secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.

Khusus

: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten

melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Pengertian mutu:
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten:

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Banten secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Umum Daerah Banten
dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS Umum Daerah Banten
d. Karyawan RS Umum Daerah Banten
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

D. Batasan Operasional
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu :
1. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi,
informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan
input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini
merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Rumah Sakit Umum Daerah Banten adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Banten menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar Rumah Sakit Umum Daerah Banten mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum Daerah Banten harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran
mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Banten diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Daerah Banten harus
menetapkan standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh standar prosedur
yang telah ditetapkan.
Rumah Sakit Umum Daerah Banten dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment)
dan

memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai

kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (output).
Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum Daerah Banten tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Indikator Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Umum Daerah Banten secara nyata.
E. Landasan Hukum
Adapun dasar hukum yang digunakan dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan RSUD Banten ini adalah :
1.

Undang Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan;

2.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

3.

Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5.

Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien.

6.

Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Uraian Tugas dan Jabatan

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
Uraian Tugas Pokok
1. Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu
2. Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
3. Menindaklanjuti temuan assessor
4. Menyusun format pemantauan dan penilaian indikator
5. Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
6. Distribusi dokumen ke unit-unit
7. Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display
8. Melakukan pemantauan pencapaian indikator
9. Mengkoordinasi pelaksanaan Internal audit
10. Mengkoordinasi pelaksanaan eksternal audit melalui Badan Sertifikasi
11. Melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
12. Mendokumentasikan manajemen review
13. Memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement
14. Mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standard
Sekretaris
Uraian Tugas Pokok
1. Mengkoordinir pelaksanaan pengumpulan data (sasaran mutu)
2. Mendokumentasikan seluruh RTL (Rencana Tindak Lanjut)
3. Mengkoordinir pelaporan insiden dan pelaporan peningkatan mutu
4. Mengkoordinir pelporan manajemen resiko dan kelaselamatan kerja

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

5. Menkoordinasi pendokumenan risalah risalah-risalah RCA, FMEA,

peningkatan mutu/ QA,Melakukan PDSA, 5 R,sefty patrol
Tim Quality Improvment
Uraian Tugas
1.
2.
3.
4.
5.

Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS dan pembiayaannya

Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu RCA,FMEA,PDSA,5 R,sefty patrol
Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak lanjut dari tim-tim mutu unit.
Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit.
Melaksanakan konprensi mutu tahunan RS,memberikan rewoard kepada tim

mutu yang terbaik di RS

6. Menyeleksi dan Mengirimkan tim mutu RS ke konfensi mutu inasional dan
internasional
7. Menyelenggarakan seminar/pelatihan di dalam RS.
8. Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk pelatihan di dalam RS atau di luar RS
Tim satandarisasi
Uraian tugas
1. Membentuk tim kreditasi RSUD BANTEN
2. Membuat roadmap akreditasi RSUD BANTEN
3. Mengkoordinir pokja pokja akreditasi untuk menyusun dokumen regulasi
RSUD BANTEN
4. Mengkoordinir sosialisasi regulasi internal RSUD BANTEN dan
Eksternal yang berkaitan dengan standar akreditasi RSUD BANTEN
5. Mengkoordinir inflementasi standar-standar regulasi internal RSUD
BANTEN
6. Mengkoordinir telusur internal RSUD BANTEN
7. Mengkoordinir pelaksanaan self accesment standar akreditasi RS
8. Menkoordinir pelaksanaan suvey simulasi dan final survey stabdar
akreditas RS oleh komite akreditasi RS
9. Membuat dan memantau perencanaan perbaikan strategis hasil survey
simulasi dan final suvay komite akreditasi RS
10. Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan reakreditasi oleh
komite akreditasi RS
TIM K3 dan Managemen Resiko
Uraian Tugas
1.
2.
3.

Menyusun tim K3 dan tim managemen resiko RSUD Banten

Membuat program K3 dan Managemen resiko RSUD Banten
Menyusun pedoman K3 dan managemen resiko RSUD Banten

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

4.

Menyusun SOP dan format-format pelaporan K3 dan managemen resiko

5.

RSUD Banten
Melakukan identifikasi resiko dan pengendaliannya untuk sasaran
keselamatan pasien, pengendalian infeksi nosokomial, fasilitas dan

6.

lingkungan
Mengkoordinasi pelaksanaan program K3 dan managemen resiko RSUD

7.

Banten tahunan dan managemen resiko pada renovasi gedung

Mengadakan pelatihan berkaitan dengan K3 dan managemen resiko RSUD

8.

Banten
Membuat laporan bulanan dan tahunan untuk program K3 dan managemen

9.

resiko RSUD Banten

Membuat rencana tindak lanjut masalah-masalah yang berkaitan dengan K3
dan managemen risiko RSUD Banten

Tim Analisa Data

Uraian Tugas
1.
2.
3.
4.

Membuat tim analisa data dan tim pengumpul data unit

Menyusun panduan dan SPO analisa data
Melaksanakan pengumpulan data dan validasi data
Melakukan analisa data dengan menggunakan tools statistik dasar dan

lanjut untuk managemen mutu

5. Membuat laporan seluruh kegiatan peningkatan mutu bulanan, triwulan dan
6.
7.
8.
9.

tahunan
Membuat performance board untuk untuk unit dan RSUD Banten
Mempublikasikan performance board RSUD Banten melalui website
Mengadakan pelatihan untuk analisa data dan pengumpulan data
Melakukan benchmark dengan eksternal dengan rumah sakit dan organisasi
kesehatan lain

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

10

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Komite Mutu RSUD Banten

Kamar Mandi

Kepala

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

11

B. Standar Fasilitas
FASILITAS
KOMITE MUTU RSUD BANTEN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA BARANG
Printer
Scanner
Kursi Rapat
Meja Rapat
Almari
Papan Tulis
Papan Pengumuman
Mesin Penghancur Kertas

BANYAKNYA
PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM

SATUAN
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Paket
Unit

9
10
11
12
13

Infocus
Soundsystem
AC
Lemari Tempat Kunci
Box Kunci Tempat Kunci

PM
PM
PM
PM
PM

Unit
Unit
UNIT
Unit
Buah

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

12

14
15
16
17
18
19
20
21

KAIN GORDEN
RELL dan kelengkapanya
STIK
Apar Ringan 6 Kg
Apar Ringan 3,5 Kg
Komputer PC
Perangkat CCTV Kamera
Windows 8.164 bit Original

PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM

M
M
BH
unit
unit
Unit
Paket
Unit

22

Hecter

PM

Buah

23

Pelubang Kertas

PM

Buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
SERVICE EXCELLENCE

A. House of Quality RSUD Banten

Goals Of Patient Safety

Identify Patients Correctly
Improve Effective Comunication
ImproveSafety
the safety of high alert medication
Six Dimensions of quality
The Seven Steps to Patient
Ensure correct site, correct procedure
Build Safety Culture
Safe
Lead and Support StafReduce the risk of infection
Timelly
Integrate your risk managementReduce
activitythe patient fall risk
Promote Reporting

Risk Management Proccess

Involve and communicate with patient
Establish the context
Learn and share safety lessons
Identify the risk
Analysis the risk
OMUNICATIONTreat the risk

Effective
Efficient
Equitable
Patient Center

IMPROVE
RSUD BANTEN VALUES: Kerjasama, Santun, Tanggung Jawab

TEAM WORK

VISIONS LEADERSHIP, CULTURE TRANSFORMATION, GOOD GOVERNANCE

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

13

B. Alur Proses Peningkatan Mutu

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Umum Daerah
Banten.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-DC- A) = Relaksasi
(rencanakan laksanakan periksa aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai siklus
Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun
yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering
disebuit siklus Deming. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A
adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

14

Standar
Akreditasi RS

Standar
Akreditasi RS

Hubungan

pengendalian

kualitas

pelayanan

dengan

peningkatan

perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A
Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A
hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

15

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

16

pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk
angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan
dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk
semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar
kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami
oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar
kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

17

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang sematamata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

C. Tata Hubungan Kerja

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

18

Keterangan Tata Hubungan Kerja

1

Hubungan Kerja yang bersifat policy tingkat kabupaten dan

pengawasan tingkat kabupaten
Laporan pertanggung jawaban direktur kepada badan
pengawas dan bupati

Hubungan kerja yang bersifat polcy Rumah sakit dan

pengawasan direktur ke wadir dan manajer dan istalasi
fungsional
Laporan pertanggung jawaban tingkat manager dan fungsional

Hubungan Kerja yang bersifat instruksi dalam bentuk

pedoman dan panduan untuk ketingkat manager ke
koordinator
Laporan pelaksanaan tingkat kepatuhan dalam elaksanaan
panduan dan pedoman dari koordinator ke manager

Hubungan kerja yang bersifat instruksi dalam bentuk SPO dan

pengawasan dari koordinator ke staf umum dan fungsional
Laporan tanggung jawab tingkat kepatuhan dalam
pelaksanaan SPO dan pedoman dari koordinator ke staf umum
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

19

dan fungsional
Hubungan Kerja Tim PKRS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

dewas
direktur
: Pengajuan Usulan RKT
Subag Anggaran
: Pengajuan Anggaran
Tim PPID
: Koordinasi kegiatan edukasi
Subag PEP
: Pengajuan usulan kegiatan pelatihan
Seluruh SMF
:Pengendali program edukasi
Bagian Umum
: Pembuatan SK dan IKS
Bagian Umum
:Pengesahan SPO dan IK
Pengajuan ATK dan Kelontong
9. Tim PPIRS
: Koordinasi narasumber
10. Subag SIMRS
: Pembuatan system edukasi
11. Subag Umum dan Kepegawaian:Kebutuhan SDM, analisa beban kerja
12. Pengurus Barang
: Koordinasi
13. IPSRS
: Koordinasi
14. K3RS
: Koordinasi
15. Subag Perbendaharaan : Koordinasi
16. Pejabat Pengadaan
: Koordinasi

BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan Logistik Komite Mutu RSUD Banten
No
1.
2.
3.
4.

Nama Barang
Galon Air
Kertas HVS A4
Kertas HVS F4
Baterai

Banyaknya
PM
PM
PM
PM

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Satuan
Galon
Buah
Buah
Buah
20

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13
14

Tisu
Pensil
Pulpen
Map
Tali Rafia
Streples
Pewangi ruangan
Spidol
Penghapus
Tip ex

PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM
PM

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :

Asesmen resiko

Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien

Pelaporan dan analisis insiden

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

21

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1.
2.
3.
4.

Hak pasien
Mendidik pasien dan keluarga
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien

5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )
ADVERSE EVENT :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
KTD yang tidak dapat dicegah
Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
mutakhir
KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )
Near Miss :
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

22

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi :

Karena keberuntungan
Karena pencegahan
Karena peringanan

KESALAHAN MEDIS
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti, amputasi
pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
TATA LAKSANA
a.
b.
c.
d.
e.

Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
Melaporkan pada dokter jaga IGD
Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
Mengobservasi keadaan umum pasien
Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir Pelaporan Insiden Keselamatan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

23

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan
upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di RSUD Banten
bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa Setiap warga
negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan.

Dalam hal

ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

24

terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja.

Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

dimaksudkan untuk menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
-

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

-

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

25

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.

Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan

pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU UNIT KERJA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator

merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

26

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian

Efisiensi

Keamanan pasien

Kepuasan pasien

Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Indikator Mutu RSUD Banten

NO.

JENIS

INDIKATOR

PELAYANAN

STANDAR
SESUAI KMK 129
TAHUN 2008

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

27

Instalasi Gawat

Kemampuan Menangani Life Saving

100 %

Anak dan Dewasa

Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

24 Jam

Pemberi Pelayanan Gawat Darurat

100 %

Satu tim

lima menit

Darurat

Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku

4

BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan Tim Penanggulangan
Bencana

Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di

Gawat Darurat

terlayani, setelah

Kepuasan Pelanggan

pasien datang
70 %

Kematian Pasien < 24 Jam

2 / 1000

Tidak Adanya Pasien Yang Diharuskan

100%

Membayar Uang Muka

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Rawat Jalan

TAHUN 2008
100 % Dokter

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik

Spesialis
Ketersediaan Pelayanan

Jam Buka Pelayanan

Spesialis
a. Klinik Anak
b. Klimik Penyakit
dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah
08.00 s/d 13.00
Setiap hari kerja
kecuali Jumat :

Waktu Tunggu di Rawat Jalan

08.00 - 11.00
60 menit

Kepuasan Pelanggan

90 %

a. Penegakan Diagnosis TB Melalui

a. 60 %

Pemeriksaan Mikroskop TB
b. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan

b. 60 %

dan Pelaporan TB di RS
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

28

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
3

Rawat Inap

SESUAI KMK 129

1

Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

TAHUN 2008
a. Dr. Spesialis
b. Perawat minimal
pendidikan D3
100%

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Rawat Inap
Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Jam Visite Dokter Spesialis

a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. Kebidan
d. Bedah
08.00 s/d 14.0

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

setiap hari kerja

1,5 %

Kejadian Infeksi Nosokomial

1,5 %

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

100%

Yang Berakibat Kecacatan / Kematian

Kematian Pasien > 48 Jam

0.24 %

Kejadian Pulang Paksa

5%

10

Kepuasan Pelanggan

10

90 %

11

Rawat Inap TB

11

a. Penegakan Diagnosis TB Melalui

a. 60 %

Pemeriksaan Mikroskopis TB
b. Terlaksanana Kegiatan Pencatatan

b. 60 %

dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
4

SESUAI KMK 129

1

Waktu Tunggu Operasi Elektif

TAHUN 2008
2 hari

Kejadian Kematian di Meja Operasi

1%

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

29

Bedah Sentral

Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah

100 %

Sisi
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah

100 %

Orang
Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan

100 %

pada Operasi
Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya

100 %

Setelah Operasi
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, 7

6%

Benda Asing/ Lain pada Tubuh Pasien

7

Reaksi Anestesi, dan Salah Penempatan

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Persalinan dan

TAHUN 2008
a. Perdarahan 1 %
b. Pre-eklampsia
30 %
c. Sepsis 0,2 %
a. Dokter Sp.OG
b. Bidan
Tim PONEK yang

Perinatologi

Kejadian Kematian Ibu Karena

Persalinan

Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Pemberi Pelayanan Persalinan dengan

Penyulit
Pemberi Pelayanan Persalinan dengan

terlatih
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An
100%

Tindakan Operasi
5

Kemampuan Menangani BBLR 1500

gr 2500 gr

Pertolongan Persalinan Melalui Seksio

20 %

Caesaria
Keluarga Berencana
a. Presentase KB (Vasektomi &

100%

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

30

Tubektomi) yang Dilakukan Oleh

Tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B,
dr.Sp.U, dr.Umum terlatih
b. Prosentase Peserta KB Mantap yang
Mendapat Konseling KB Mantap oleh

Bidan Terlatih

NO.

JENIS

Kepuasan Pelanggan

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
6

Intensif

80 %

SESUAI KMK 129

1

Rata-rata Pasien yang Kembali Ke

TAHUN 2008
3%

a. Dokter

Perawatan Intensif dengan Kasus yang

2

Sama < 72 jam

Pemberi Pelayanan Unit Intensif

Sp.Anestesi dan
dokter spesialis
sesuai dengan kasus
yang ditangani
b. 100 % Perawat
minimal D3 dengan
sertifikat Perawat
mahir ICU / setara
(D4)

NO.

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Radiologi

JENIS

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax

TAHUN 2008
3 jam

Foto
Pelaksana Ekspertisi

Dokter Sp.Rad

Kejadian Kegagalan Pelayanan

Kerusakan foto 2

Rontgen
Kepuasan Pelanggan

%
80 %

INDIKATOR

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

STANDAR
31

PELAYANAN
8

Labolatorium dan

SESUAI KMK 129

1

TAHUN 2008
140 menit Kimia

Laboratorium.
Pelaksana Ekspertisi

darah & darah rutin

Dokter Sp.PK

Tidak Adanya Kesalahan Pemberian

100 %

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Kepuasan Pelanggan

80 %

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Patologi Klinik

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
9

Rehabilitasi Medik

SESUAI KMK 129

1

Kejadian Drop Out Pasien terhadap

TAHUN 2008
50 %

Pelayanan Rehabilitasi Medik yang

NO.

Direncanakan
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan

100 %

Tindakan Rehabilitasi Medik

Kepuasan Pelanggan

80 %

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

TAHUN 2008

10

Farmasi

NO.

JENIS

Waktu Tunggu Pelayanan

a. Obat Jadi

a. 30 menit

b. Racikan

b. 60 menit

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan

100%

Pemberian Obat
Kepuasan Pelanggan

80 %

Penulisan Resep Sesuai Formularium

100%

INDIKATOR

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

STANDAR
32

PELAYANAN
11

Gizi

SESUAI KMK 129

1

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan

TAHUN 2008
90 %

Kepada Pasien
Sisa Makanan yang Tidak Termakan

20 %

oleh Pasien
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan

100 %

Pemberian Diet

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
12

Transfusi Darah

NO.

SESUAI KMK 129

1

Kebutuhan Darah Bagi Setiap

TAHUN 2008
100 % terpenuhi

Pelayanan Transfusi
Kejadian Reaksi Transfusi

0,01 %

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
13

Pelayanan GAKIN

SESUAI KMK 129

1

Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN

TAHUN 2008
100 % terlayani

yang Datang ke RS Pada Setiap Unit

Pelayanan

NO.

14

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

TAHUN 2008
100 %

24 jam Setelah Selesai Pelayanan

Kelengkapan Informed Consent Setelah

100 %

Mendapatkan Informasi yang Jelas

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam

10 menit

Medik Pelayanan Rawat Jalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam

15 menit

Medik Pelayanan Rawat Inap

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

33

NO.

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
15

Pengelolaan

SESUAI KMK 129

1

Baku Mutu Limbah Cair

1.

Pengelolaan Limbah Padat Infeksius

Limbah

TAHUN 2008
a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
100%

Sesuai dengan Aturan

NO.

16

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Administrasi dan

Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil

TAHUN 2008
100 %

Pertemuan Direksi
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas

100 %

Kinerja
Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan

100 %

Pangkat
Ketepan Waktu Pengurusan Gaji

100 %

Berkala
Karyawan yang Mendapat Pelatihan

60 %

6
7

Minimal 20 jam Setahun

Cost Recovery
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan

6
7

40 %
100 %

Keuangan
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi

2 jam

Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap

Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan

100 %

Manajemen

(Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu

NO.

17

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Ambulance /

TAHUN 2008
24 jam

Kereta Jenazah

Waktu Pelayanan Ambulance/ Kereta

Jenazah

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

34

Kecepatan Memberikan Pelayanan

230menit

(?) Sesuai ketentuan

Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah

3

NO.

18

NO.

JENIS

Sakit
Response Time Pelayanan Ambulance
Oleh Masyarakat yang Membutuhkan

daerah

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Pemulasaran

TAHUN 2008
2 Jam

Waktu Tanggap (Response Time)

Jenazah

Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN
19

Pemeliharaan

SESUAI KMK 129

1

Kecepatan Waktu Menanggapi

TAHUN 2008
80 %

2
3

Kerusakan Alat
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Peralatan Laboratorium dan Alat Ukur

2
3

100 %
100 %

Sarana Rumah
Sakit

yang Digunakan dalam Pelayanan

Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai dengan
Ketentuan Kalibrasi

NO.

20

JENIS

INDIKATOR

STANDAR

PELAYANAN

SESUAI KMK 129

Laundry

Tidak Adanya Kejadian Linen yang

TAHUN 2008
100 %

Hilang
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen

100%

Untuk Ruang Rawat Inap

NO.

JENIS

INDIKATOR

PELAYANAN

STANDAR
SESUAI KMK 129
TAHUN 2008

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

35

21

Pencegahan dan

Ada Anggota Tim PPI yang Terlatih

Anggota Tim PPI

Tersedia APD di Setiap Instalasi/

yang terlatih 75 %
60 %

Departemen
Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan

75 %

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

36

Pengendalian
Infeksi (PPI)

Infeksi Nosokomial / HAI (Healthcare

Associated Infection) di RS (min 1
parameter)

BAB IX

RAPAT KOMITE MUTU

Program Peningkatan dan Pelatihan Mutu dan Keselamatan Kerja
No.
1.

3.

PROGRAM
Program Tim Quality Improvement

Evaluasi Feed back pelanggan -> pengelolaan komplain pelanggan

melakukan pengendalian layanan tidak sesuai

Mendokumentasikan manajemen review

memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement

mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standar

pelatihan meningkatan mutu

pelaksanaan survey kepuasan pelanggan

Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS dan pembiayaannya

Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu RCA,FMEA,PDSA,5 R,sefty patrol

Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak lanjut dari tim-tim mutu unit.

Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit

Melaksanakan konfensi mutu tahunan RS,memberikan rewoard kepada tim mutu

yang terbaik di RS

Menyeleksi dan Mengirimkan tim mutu RS ke konfensi mutu nasional dan

internasional
Tim Standarisasi

Menyusun Format Pemantauan dan penilaian indicator

Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu

Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi

Pengumpulan/ rekapitulasi data indicator

Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display

Melakukan pemantauan pencapaian indicator

Distribusi dokumen ke unit-unit

Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu

Membentuk tim akreditasi RSUD BANTEN

Membuat roadmap akreditasi RSUD BANTEN

Mengkoordinir pokja pokja akreditasi untuk menyusun dokumen regulasi RSUD

BANTEN

Mengkoordinir sosialisasi regulasi internal RSUD BANTEN dan Eksternal yang

berkaitan dengan standar akreditasi RSUD BANTEN

Mengkoordinir implementasi standar-standar regulasi internal RSUD BANTEN

Mengkoordinir telusur internal RSUD BANTEN

Mengkoordinir pelaksanaan self assesment standar akreditasi RS

Membuat dan memantau perencanaan perbaikan strategis hasil survey simulasi dan
final suvay komite akreditasi RS

Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan menkoordinir pelaksanaan

survey simulasi dan final survey standar

Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan reakreditasi oleh komite

akreditasi RS
K3 dan Managemen Risiko

Kejadian manajemen Resiko : Laporan insiden, identifikasi resiko, investigasi\

Menyusun tim K3 dan tim managemen resiko RSUD Banten

Membuat program K3 dan Managemen resiko RSUD Banten

Menyusun pedoman K3 dan managemen resiko RSUD Banten

Menyusun SOP dan format-format pelaporan K3 dan managemen resiko RSUD

Banten

Melakukan identifikasi resiko dan pengendaliannya untuk sasaran dan managemen

ressiko RSUD Banten lingkungan

Mengkoordinasi pelaksanaan program K3 dan managemen resiko RSUD Banten

tahunan dan managemen resiko pada renovasi gedung

Membuat laporan bulanan dan tahunan untuk program K3 dan managemen resiko

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

37

RSUD Banten
Membuat rencan tindak lanjut masalah-masalah yang berkaitan dengan K3
keselamatan pasien, pengendalian infeksi nosokomial, fasilitas dan
Analisis dan Validasi Data

Verifikasi analisa data dan validasi data

Membuat tim analisa data dan tim pengumpul data unit kesehatan lain

Melaksanakan pengumpulan data dan validasi data

Melakukan analisa data dengan menggunakan tools statistik dasar dan lanjut untuk
managemen mutu

Membuat laporan seluruh kegiatan peningkatan mutu bulanan, triwulan dan tahunan

Membuat performance board untuk untuk unit dan RSUD Banten

Mempublikasikan performance board RSUD Banten melalui website

Melakukan benchmark dengan eksternal dengan rumah sakit dan organisasi

Menyusun panduan dan SPO analisa data

Tim Sekertaris Mutu

Rapat koordinasi peningkatan mutu

Program pelatihan managemen mutu

Pendokumentasian hasil tim mutu, tim akreditasi, tim K3, tim managemen resiko dan
tim standarisasi

Pendokumentasian laporan dari tim mutu, tim akreditasi, tim K3, tim managemen
resiko dan tim standarisasi

Pengusulan SK-SK regulasi dan tim yang berkaitan dengan peningkatan mutu

Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk pelatihan di dalam RS atau di luar RS

Menyelenggarakan seminar/pelatihan di dalam RS

4.

5.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

38

Penjadwalan Rapat Komite Mutu

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

39

BAB X
LAPORAN MONITORING EVALUASI PENINGKATAN MUTU
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

40

10.1. Laporan
1. Laporan Bulanan
Pencapaian Indikator ke direktur
Evaluasi Progam
Tindak Lanjut Masalah
dilaporkan pada direktur
2. Laporan triwulan
Pencapaian Indikator ke direktur
Evaluasi Progam
Tindak Lanjut Masalah
Laporan triwulan dilaporkan ke direktur dan dewan pengawas
3. Laporan semester
Pencapaian Indikator ke direktur
Evaluasi Progam
Tindak Lanjut Masalah
Delaporkan kepada direktur, dewan pengawas dan pemilik.
4. Laporan tahunan
Pencapaian Indikator ke direktur
Evaluasi Progam
Tindak Lanjut Masalah
Dilaporkan ke Departemen Kesehatan

PELAPORAN KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

41

BAB XI
PENUTUP
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

42

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap penduduk agar dapat terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu, dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk di
bidang pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten secara
bertahap perlu terus ditingkatkan supaya menjadi lebih efektif dan efisien serta dapat
memuaskan pasien, keluarga, maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten dapat
menjadi seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Banten. Pedoman ini merupakan konsep dan
program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten, yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum Daerah Banten dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

43