KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp: (0751) 8456000, 8465001, 8465002, 8465003, 8465004, 8465005
Laman : www.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

NOMOR : /XIV/UN16.36/KPT/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif kepada pasien dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menerapkan standar keselamatan
pasien perlu dibentuk Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien sebagai komponen penting dalam tata kelola
Rumah Sakit;
d. maka untuk pelaksanaan poin tersebut di atas, perlu
diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direkur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang- Undang Republik Indonesia No 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden RI No 77 tahun 2015, tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit dan Tata Kerja
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi RS;
6. Surat Keputusan Rektor Universitas Andalas No
1057/III/R/KPT/2018 tentang Penetapan Direktur
RS Universitas Andalas masa jabatan 2018-2023 .

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
ANDALAS TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
ANDALAS
KESATU : Menunjuk dan mengangkat nama-nama yang tersebut pada
lampiran I Surat Keputusan ini sebagai anggota struktural
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Universitas Andalas;
KEDUA : Tugas pokok dan wewenang adalah sebagaimana tersebut
pada Lampiran II Surat Keputusan ini;
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp: (0751) 8456000, 8465001, 8465002, 8465003, 8465004, 8465005
Laman : www.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com

KETIGA : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan Tim

dibebankan pada anggaran RS Universitas Andalas;
KEEMPAT : Dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini menyatakan
tidak berlaku lagi Surat Keputusan sebelumnya yang
berhubungan dengan Surat Keputusan ini;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal
ditetapkan dan akan diperbaiki kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Padang
Tanggal : 01 Maret 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS,

YEVRI ZULFIQAR
NIP. 197009062000031005
TEMBUSAN Yth :
1. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan RS Unand
2. Direktur Umum dan Sumber Daya RS Unand
3. Komite-Komite RS Unand
4. Ka. Bidang RS Unand
5. Ka. Instalasi RS Unand
6. Ka. KSM RS Unand
7. Seluruh Ka. Ruangan RS Unand
8. Arsip
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS
NOMOR : /XIV/UN16.36/KPT/2018
TANGGAL : 01 MARET 2018
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

SUSUNAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

Ketua : dr. Rina Gustuti Sp.OG

Sekretaris : Syamsul Putra Amd, Kep

Penanggung Jawab Mutu

Ketua : dr. Fathiya Juwita Hanum, Sp.Onk. Rad

Anggota : Ns. Suci Dwi Yoanda, S. Kep
Ns. Elsa Maharani, S.Kep
Ns. Abdul aziz S.Kep

Penanggung Jawab Manajemen Risiko

Ketua : Elfira Yusri dr. SpPK MMRS
Anggota : dr Laura Kosasi
Ns Rahmad Fitri S Kep
Sri Ilda Nasri S,I Kom
Lismil Meta Sari Amd Gz
Ns. Zulkifli S.Kep

Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

Ketua : Ns. Lia Pertiwi, S.Kep
Anggota : Ulfana Gita Sari Amd AK
Ns.Desyiani Bakri, S.Kep
Ns.Wigi Asma Dahlena,S.Kep

Ditetapkan di : Padang
Tanggal : 01 Maret 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS,

YEVRI ZULFIQAR
NIP. 197009062000031005

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ANDALAS
 NOMOR : /XIV/UN16.36/KPT/2018
TANGGAL : 01 MARET 2018
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

TUGAS DAN WEWENANG KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

A. KETUA
1. Menyusun kebijakan, panduan, prosedur, dan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko RS Unand.
2. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu, penerapan budaya
keselamatan pasien danmanajemen risiko RS Unand.
3. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko RS Unand.
4. Melakukan analisa data berdasarkan indikator terkait kegiatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko RS Unand.
5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko kepada direksi secara
berkala,triwulan, semester dan tahunan atau sesuai ketentuan.
6. Memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai upaya
peningkatan mutu rumah sakit, penerapan budaya keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen risiko kepada direksi RS Unand.
7. Membantu Direktur dalam hal penyelenggaraan Akreditasi Nasional dan
JCI meliputi: persiapan akreditasi, bimbingan akreditasi, pelaksanaan
akreditasi, dan kegiatan pasca akreditasi.

B. SEKRETARIS
Melaksanakan tugas administrasi terkait mutu dan keselamatan pasien
rumah Sakit

C. KETUA SUB KOMITE MUTU

1. Menyusun kebijakan, prosedur, dan program peningkatan mutu RS
Unand.
2. Melaksanakan program peningkatan mutuRS Unand
3. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutuRS Unand.
4. Melakukan analisa data berdasarkan indikator terkait kegiatan mutuRS
Unand.
 5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan program peningkatan mutukepada
direksisecara berkala, triwulan, semester dan tahunan atau sesuai
ketentuan
6. Memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai upaya
peningkatan mutu rumah sakitkepada direksi RS Unand.

D. KETUA SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

1. Menyusun program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko RS Unand.
2. Memfasilitasi pelaksanaan program peningkatan mutu, penerapan
budaya keselamatan pasien danmanajemen risiko RS Unand.
3. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko RS Unand.
4. Melakukan analisa data berdasarkan indikator terkait kegiatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko RS Unand.
5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko kepada direksisecara
berkala,
6. triwulan, semester dan tahunan atau sesuai ketentuan.
7. Memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai upaya
peningkatan mutu rumah sakit, penerapan budaya keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen risiko kepada direksi RS Unand.
8. Melaksanakan program PMKP terkait manajemen risiko rumah sakit.
9. Mengidentifikasi risiko di rumah sakit.
10.Menganalisa dan melaporkan prioritas risiko kepada direksi untuk
ditindak lanjuti.
11.Menysun dan menilai prioritas risiko rumah sakit.
12. Membuat risk register dan membuat prioritas risiko yang akan
dilakukan redesain sistem.
13. Mengusulkan prioritas risiko kepada direksi untu ditindak lanjuti.

E. KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun kebijakan, prosedur, dan program keselamatan pasien RS
Unand.
2. Memfasilitasi penerapan budaya keselamatan pasien RS Unand.
3. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan keselamatan pasien RS Unand.
4. Melakukan analisa data berdasarkan indikator sasaran keselamatan
pasienRS Unand.
5. Melaporkan kemajuan penerapan keselamatan pasienkepada
direksisecara berkala, triwulan, semester dan tahunan atau sesuai
ketentuan.
6. Memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai upaya
peningkatan penerapan budaya keselamatan pasien kepada direksi RS
Unand.
7. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit tersebut;
8. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit.
9. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi dan konsultasi
tentang keselamatan pasien
10. Pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
11. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
12. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
13. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
14. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.