Kaki diabetik juga mempunyai kontribusi yang signifikan

DIABETIK FOOT

terhadap morbiditas dan mortalitas penderita dengan diabetes. Pasien

BAB I PENDAHULU

dengan diabetes 15-30 kali lebih berisiko untuk mengalami amputasi

Diabetes melitus adalah penyakit metabolisme yang ditandai

daripada pasien tanpa diabetes; dimana 70% - 80% dari semua

dengan hiperglikemia akibat gangguan sekresi insulin, kerja insulin,

amputasi nontraumatik terjadi pada orang dengan diabetes. Komplikasi

atau keduanya dan hiperglikemia yang kronis akan menimbulkan

pada kaki yang berhubungan dengan diabetes dan amputasi lebih sering

kerusakan berbagai organ. Prevalensi diabetes seluruh dunia menurut

terjadi pada laki-laki dan risiko amputasi pada pasien diabetes

WHO diperkirakan mencapai 150 juta penderita diabetes mellitus yang

meningkat seiring dengan pertambahan usia.

diperkirakan meningkat dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini

BAB II

disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas),

dan gaya hidup.

TINJAUAN PUSTAKA

Seiring dengan peningkatan jumlah penderita diabetes melitus,

maka komplikasi yang terjadi juga semakin meningkat, salah satunya
adalah ulserasi yang mengenai tungkai bawah, dengan atau tanpa
sering disebut sebagai kaki diabetik. Manifestasi kaki diabetik dapat

2.1.
Anatomi dan Fisiologi Arteri
2.1.1.
Dinding Arteri
Dinding arteri memiliki tiga lapisan, yaitu tunika intima, tunika

berupa ulkus, infeksi, gangren. Penelitian epidemiologi mengemukakan

media, dan tunika adventitia. Tunika intima tersusun atas sel-sel endotel

bahwa 2,5% penderita diabetes mempunyai komplikasi ulkus kaki

dan lapisan jaringan ikat longgar di bawahnya. Endotel mampu

diabetik setiap tahun dan 15% mengalami kaki diabetik seumur hidup

berinteraksi dengan lingkungan selular dan aselular dan merupakan

(Burns, 2010).

regulator penting dalam keseimbangan hemostatis, permeabilitas,

infeksi dan menyebabkan kerusakan jaringan dibawahnya yang lebih

proliferasi sel dan imunitas. Endothelium memberikan lapisan terus

menerus sepanjang arteri, kapiler, vena, katup jantung, dan permukaan
2

endokardium, dan berhubungan langsung

dengan aliran darah. Sel-sel dilapisi oleh mantel
glikoprotein, sebuah glycocalix yang
bertanggung jawab untuk sifat
antithrombogenic dari permukaan endotel.
Glycocalix mengurangi gesekan dari aliran
darah dan berfungsi sebagai penghalang untuk
kehilangan cairan melalui dinding pembuluh
darah. Selama peradangan, glycocalix terputus,
yang memungkinkan terbentuknya lesi
aterosklerosis. Lamina elastica interna, yaitu
lapisan serabut-serabut elastis yang tebal,
terletak di sebelah luar tunika intima. Pada
arteri berukuran besar, lamina elastic interna
Gambar 1. Struktur dinding vena, dengan arteri dan

berperan sebagai pertahanan agar tidak terjadi

kapiler sebagai perbandingan (Marieb dan Hoehn, 2013).

akumulasi makromolekul pada dinding

2.1.2.
Arteri Ekstremitas Bawah
Arteri tersusun atas otot polos yang

pembuluh darah.
Tunika media terdiri dari sel-sel otot

tebal dan serat elastis. Serat yang kontraktil dan

polos dan serabut jaringan ikat, yang

elastis membantu menahan tekanan yang

kebanyakan merupakan kolagen. Elastin

dihasilkan saat jantung mendorong darah

berperan dalam mempertahankan elastisitas

menuju sirkulasi sistemik. Arteri utama dari

dinding pembuluh darah, sedangkan jaringan

sirkulasi sistemik meliputi aorta, karotis,

kolagen berperan dalam mempertahankan

subclavia dan iliaca. Arteri femoralis adalah

struktur dan bentuk pembuluh darah. Tunika

lanjutan dari a.iliaca externa setelah arteri ini

adventitia yang merupakan lapisan terluar

melewati tepi caudal ligamentum inguinale, dan

bertindak sebagai pelindung dan terdiri dari

merupakan pembuluh darah utama bagi

banyak jaringan ikat, saraf otonom, pembuluh

ekstremitas bawah. Arteri femoralis, pada sisi

darah limfe, vasa vasorum, dan serabut-serabut

lateralnya di trigonum femorale akan bercabang

saraf.

menjadi A.profunda femoris. Selanjutnya

A.profunda bercabang menjadi A.circumflexa
2

femoris medialis, A.circumflexa femoris

intermetatarsalia I, lalu bercabang dua

lateralis, dan Aa.perforantes.

Setelah melewati canalis adductorius,

membentuk A.dorsalis hallucis dan ramus

plantaris profundus. Cabang-cabang yang lain

A.femoralis selanjutnya disebut sebagai

adalah A.tarsea lateralis, Aa.tarsea mediales,

A.poplitea yang berada di dalam fossa poplitea

dan A.arcuata A.tarsea lateralis dipercabangkan

pada lantai fossa tersebut dan pada tepi

di sebelah dorsal os naviculare. A.arcuata

cranialis m.soleus arteria poplitea bercabang

dipercabangkan di sebelah anterior dari a.tarsea

dua membentuk arteri tibialis anterior dan arteri

lateralis, berjalan ke arah lateral, menyilang

tibialis posterior. A.tibialis anterior berada di

basis ossis metatarsalis, ditutupi oleh tendo

antara m.tibialis anterior dan m.extensor

m.extensor digitorum brevis. Mengadakan

digitorum longus. Makin ke distal arteri ini

anastomose dengan a.tarsea lateralis

berada di antara m.tibialis anterior dan

membentuk rete dorsale pedis. Dari a.arcuata

m.extensor hallucis longus. Kemudian arteri ini

dipercabangkan aa.metatarseae dorsales II IV

berjalan di sebelah profunda ligamentum

yang berjalan ke distal, dan setiap cabang

transversum cruris dan ligamentum cruciatum

tersebut mempercabangkan dua buah

cruris, meninggalkan ligamentum tersebut

aa.digitales dorsales. Percabangan lainnya

sebagai arteri dorsalis pedis. A.tibialis posterior

adalah rami perforantes posteriores. A.plantaris

dimulai pada tepi caudal m.popliteus, berjalan

profundus berjalan ke arah plantar pedis dengan

turun dengan arah miring, berada di sebelah

menembusi m.interosseus dorsalis I,

dorsal m.tibialis posterior, ditutupi oleh fascia

mengadakan hubungan dengan ujung terminal

cruris lamina profunda, berjalan di antara

arcus plantaris.

m.flexor digitorum longus dan m.flexor hallucis

longus, tiba di antara malleolus medialis dan
calcaneus. Di sebelah dorso-caudal malleolus
medialis arteri ini bercabang dua menjadi
A.plantaris medialis dan A.plantatis lateralis.
A.plantaris medialis bercabang dua membentuk
r.superficialis dan r.profundus.
A.dorsalis pedis merupakan lanjutan
dari a.tibialis anterior. Berjalan ke arah anterior
pada dorsum pedis, berada di sebelah dorsal
talus, os naviculare, menuju ke spatium
3

Ada beberapa klasifikasi derajat ulkus

kaki diabetik dikenal saat ini seperti klasifikasi
Wagner, University of Texas Health
Classification System dan PEDIS. Klasifikasi
Wagner banyak dipakai secara luas,
menggambarkan derajat luas dan berat ulkus
namun tidak menggambarkan keadaan infeksi,
iskemia, dan faktor resiko lainnya. Infeksi
dibagi dalam infeksi ringan (superficial, ukuran
dan dalam terbatas), sedang (lebih dalam dan
luas), berat (disertai tanda-tanda sistemik atau
gangguan metabolik). Termasuk dalam infeksi
berat seperti fascitis nekrotikan, gas gangren,
selulitis asenden, terdapat sindroma
kompartemen, infeksi dengan toksisitas
sistemik atau instabilitas metabolik yang
mengancam kaki dan jiwa pasien.
Klasifikasi Ulkus diabetika pada
penderita Diabetes mellitus menurut Wagner
2.2.

Kaki Diabetik (Diabetic Foot)

Kaki diabetik adalah kelainan pada

terdiri dari 6 tingkatan :

tungkai bawah yang merupakan komplikasi

kronik diabetes mellitus berupa luka terbuka
Tabel 1. Klasifikasi Wagner

pada permukaan kulit yang dapat disertai

adanya kematian jaringan setempat. Luka
terbuka pada permukaan kulit terjadi karena

Derajat

Deskripsi

Tidak ada luka terbuka, kulit utuh

Ulkus superfisialis, terbatas pada kulit

adanya komplikasi makroangiopati sehingga

terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang
sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang
menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob
maupun anaerob
4

Ulkus lebih dalam hingga ke ligamen, tendon, kapsul sendi, tanpa

abses atau osteomyelitis

Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, atau sepsis sendi

Ulkus dengan gangrene terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,

bagian depan kaki atau tumit.

Ulkus dengan kematian jaringan Spada seluruh kaki

Gambar 1. klasifikasi wagner

Tabel 2. Klasifikasi kaki diabetik menurut

University of Texas classification system (UT)
dan persentasi tatalaksana amputasi

Tabel 4. Klasifikasi PEDIS

Menurut penelitian di Swiss dikutip

oleh Suwondo bahwa penderita ulkus
diabetika 6% pada usia< 55 tahun dan
74% pada usia 60 tahun. Penelitian

2.2.1.
Faktor Risiko
Faktor risiko terjadi ulkus diabetika

kasus kontrol di Iowa oleh Robert

pada penderita Diabetes mellitus menurut

menunjukkan bahwa umur penderita

Lipsky dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto

ulkus diabetika pada usia tua 60 tahun

3 kali lebih banyak dari usia muda < 55

dkk.terdiri atas :
a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat

tahun.
Umur 60 tahun berkaitan dengan

diubah :
1) Umur 60 tahun

terjadinya ulkus diabetika karena pada

usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis
7

menurun karena proses aging terjadi

mengalami makroangiopati-

penurunan sekresi atau resistensi insulin

mikroangiopati yang akan terjadi

sehingga kemampuan fungsi tubuh

vaskulopati dan neuropati yang

terhadap pengendalian glukosa darah

mengakibatkan menurunnya sirkulasi

yang tinggi kurang optimal. Penelitian

darah dan adanya robekan/luka pada

di Amerika Serikat dikutip oleh

kaki Penderita diabetik yang sering

Rochmah W menunjukkan bahwa dari

tidak dirasakan

tahun 1996-1997 pada lansia umur > 60

tahun, didapatkan hanya 12% saja pada
usia tua dengan DM yang kadar glukosa

b. Faktor risiko yang dapat diubah :

1) Obesitas
2) Tekanan darah
3) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.
4) Insusifiensi Vaskuler karena adanya

darah terkendali, 8% kadar kolesterol

normal, hipertensi 40%, dan 50%
mengalami gangguan pada
aterosklerosis, makroangiopati, yang

Aterosklerosis yang disebabkan :

Kolesterol Total tidak terkontrol.
Kolesterol HDL tidak terkontrol.
Trigliserida tidak terkontrol.
5) Kebiasaan merokok.
6) Ketidakpatuhan Diet DM
7) Aktivitas fisik
8) Pengobatan tidak teratur.
9) Perawatan kaki tidak teratur
10) Penggunaan alas kaki tidak tepat

faktor-faktor tersebut akan

mempengaruhi penurunan sirkulasi
darah salah satunya pembuluh darah
besar atau sedang di tungkai yang lebih
mudah terjadi ulkus diabetika.
2) Lama DM 10 tahun
Penelitian di USA oleh Boyko pada
749 penderita Diabetes mellitus dengan
hasil bahwa lama menderita DM 10

2.2.2.
Patogenesis
Salah satu akibat komplikasi kronik atau

tahun merupakan faktor risiko

terjadinya ulkus diabetika. Ulkus

jangka panjang diabetes mellitus adalah ulkus

diabetika terutama terjadi pada

diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya

penderita Diabetes mellitus yang telah

tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu :

menderita 10 tahun atau lebih, apabila

iskemik, neuropati, dan infeksi. Pada penderita

kadar glukosa darah tidak terkendali,

DM apabila kadar glukosa darah tidak

karena akan muncul komplikasi yang

terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu

berhubungan dengan vaskuler sehingga

neuropati, menimbulkan perubahan jaringan

8

syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan

tibialis dan poplitea. Adanya trombus, emboli

fruktosa sehingga mengakibatkan demielinasi

maupun tromboemboli menyebabkan

akson, penurunan kecepatan induksi, parastesia,

penyempitan lumen pembuluh darah.

menurunnya reflek otot, atrofi otot, kulit kering

Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika

dan hilang rasa, dan jika terjadi trauma yang

perfusi darah dari aliran kolateral tidak

akan menjadi ulkus diabetika. Neuropati

mencukupi kebutuhan maka terjadi iskemia.

motorik menyebabkan kelemahan dan atrofi

Iskemia yang ringan menimbulkan

otot yang dapat menyebabkan deformitas.

gejala claudicatio intermitten dan yang paling

Perubahan dari struktur kaki akan memberikan

berat dapat mengakibatkan gangren.

stres yang berlebihan pada kaki sehingga terjadi

Iskemik merupakan suatu keadaan yang

peningkatan tekanan plantar dan pembentukan

disebabkan oleh karena kekurangan darah

callus. Neuropati sensori perifer menyebabkan

dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan

hilangnya sensasi, sehingga penderita diabetes

oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses

melitus sering tidak menyadari adanya luka

makroangiopati pada pembuluh darah sehingga

yang terjadi pada kaki mereka. Neuropati

sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh

otonom menyebabkan kulit menjadi kering,

hilang atau berkurangnya denyut nadi pada

mudah pecah-pecah, dan terbentuk fisura yang

arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki

bisa menjadi tempat masuknya bakteri.

Penderita dengan kencing manis akan

menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

mengalami perubahan vaskuler berupa

Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan

arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan

sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai

oleh karena gangguan metabolisme karbohidrat

dari ujung kaki atau tungkai. Kelainan vaskuler

dalam pembuluh darah, peningkatan kadar

yang berukuran kecil seperti arteriol dan

trigliserida dan kolesterol. Hal tersebut akan

kapiler, menyebabkan ketidakcukupan oksigen

diperberat dengan kadar gula darah yang tidak

dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian

terkontrol.

kecil kulit. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau

arteri yang mengalami gangguan berukuran

Lesi vaskuler berupa penebalan pada

lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan

membran basal pembuluh darah kapiler yang

akan lebih luas. Adanya trombus yang

diakibatkan karena disposisi yang berlebihan

menyumbat lumen arteri akan menimbulkan

mukoprotein dan kolagen. Pembuluh darah

gangren yang luas bila mengenai pembuluh

arteri yang paling sering terkena adalah arteri

darah yang sedang atau besar. Faktor

9

lingkungan, terutama adalah trauma akut

darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan

maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda

yang mengakibatkan ulkus diabetika.

Eritrosit pada penderita DM yang tidak

tajam dan gangguan vaskuler perifer baik akibat

terkendali akanmeningkatkan Hb1C yang

makrovaskuler (aterosklerosis) maupun karena

menyebabkan deformabilitas eritrosit dan

gangguan yang bersifat mikrovaskuler

pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit

menyebabkan terjadinya iskemia kaki dan

terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang

sebagainya) merupakan faktor yang memulai

menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan

terjadinya ulkus.

oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang

selanjutnya timbul ulkus diabetika menjadi

Aterosklerosis merupakan sebuah

kondisi dimana arteri menebal dan menyempit

lambat dan memudahkan terbentuknya

karena penumpukan lemak pada bagian dalam

trombosit pada dinding pembuluh darah yang

pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki

akan mengganggu sirkulasi darah.

Penderita diabetes mellitus biasanya

dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena

kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma

berkurangnya suplai darah, sehingga

tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar

mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman,

jaringan akan menyebabkan hipoksia dan

dan dalam jangka waktu lama dapat

cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan

mengakibatkan kematian jaringan yang akan

yang akan merangsang terjadinya

berkembang menjadi ulkus diabetika.

Proses angiopati pada penderita

aterosklerosis.
Perubahan/inflamasi pada dinding

Diabetes mellitus berupa penyempitan dan

pembuluh darah, akan terjadi penumpukan

penyumbatan pembuluh darah perifer,sering

lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi

terjadi pada tungkai bawah terutama kaki,

HDL (high-density-lipoprotein) sebagai

akibat perfusi jaringan bagian distal dari

pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor

tungkai menjadi berkurang kemudian timbul

risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan

ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak

kerentanan terhadap aterosklerosis.

Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu

terkendali akan menyebabkan penebalan tunika

intima (hiperplasia membrana basalis arteri)

sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki

pada pembuluh darah besar dan pembuluh

menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin

Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan

keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi

sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai

dari ujung kaki atau tungkai Pada penderita DM
10

apabila kadar glukosa darah tidak terkendali

alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi,

menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga

riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya.

Riwayat berobat yang tidak teratur

fungsi kemotoksis di lokasi radang terganggu,

mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis

demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid

seorang pasien, sebab walaupun penanganan

menurun sehingga bila ada infeksi

telah baik namun terapi diabetesnya tidak

mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh

teratur maka akan sia-sia. Keluhan nyeri pada

sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler.

kaki dirasakan tidak secara langsung segera

Pada penderita ulkus diabetika, 50 % akan

setelah trauma. Gangguan neuropati sensorik

mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah

mengkaburkan gejala apabila luka atau

yang tinggi, yang merupakan media

ulkusnya masih ringan. Setelah luka bertambah

pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri

luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan

penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu

oleh penderita dan menyebabkan datang

kuman aerobik Staphylokokus atau

berobat ke dokter atau rumah sakit. Banyak dari

Streptokokus serta kuman anaerob yaitu

seluruh penderita diabetes melitus dengan

Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan

komplikasi ulkus atau bentuk infeksi lainnya,

Clostridium septikum.

memeriksakan diri sudah dalam keadaan

2.2.3.

Diagnosis

lanjut,sehingga penatalaksanaannya lebih rumit

Anamnesa
Penderita diabetes melitus mempunyai

dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya

amputasi atau sepsis ).

keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi dan

polifagi. Riwayat pemeriksaan yang telah

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter

dilakukan sebelumnya ke dokter dan

akan menemukan ulkus ialah defek pada kulit

laboratorium menunjang penegakkan diagnosis.

sebagian atau seluruh lapisannya ( superfisial

Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini

atau profunda ) yang bersifat kronik, terinfeksi

dapat ditemukan, dan memang penyakit ini

dan dapat ditemukan nanah, jaringan nekrotik

cenderung herediter.
Anamnesis juga harus dilakukan

atau benda asing. Ulkus yang dangkal

meliputi aktivitas harian, sepatu yang

mempunyai dasar luka dermis atau lemak

digunakan, pembentukan kalus, deformitas

/jaringan subkutis saja. Ulkus yang profunda

kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat

kedalamannya sampai otot bahkan tulang.Ulkus

beraktivitas atau istirahat, durasi menderita

sering disertai hiperemi di sekitarnya yang

DM, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok,

menunjukkan proses radang.

11

Abses adalah kumpulan pus atau nanah

kemajuan terapi. Pada ulkus yang

dalam rongga yang sebelumnya tidak ada. Pada

dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya

pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba

bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus,

kistik dan fluktuatif. Abses yang letaknya

warna kulit normal dan lokasi biasanya di

sangat dalam secara fisik sulit untuk

plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III,

didiagnosis, kecuali nanah telah mencari jalan

lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi

keluar dari sumbernya. Selulitis mempunyai ciri

akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit

klinis berupa udem kemerahan, non

dingin dan lokasi tersering adalah di jari.

pitting edema, teraba lebih hangat dari kulit

Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi,

sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeri tekan. Hal

dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus.

ini menandakan proses infeksi / radang telah

Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan

mencapai jaringan lunak atau soft tissue.

Gangren merupakan jaringan yang mati

probe steril. Probe dapat membantu untuk

menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus

karena tidak adanya perfusi darah. Klinis

melibatkan tendon, tulang atau sendi.

tampak warna hitam, bisa disertai cairan

Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus

kecoklatan, bau busuk dan teraba dingin. Jika

tersering adalah dipermukaan jari dorsal dan

terdapat krepitasi di bawah kulit maka disebut

plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan

dengan gas gangren. Melakukan penilaian ulkus

kaki merupakan hal yang sangat penting karena

tumit 37%) dan daerah dorsum pedis (11%).

Sedangkan untuk menentukan faktor

berkaitan dengan keputusan dalam terapi.

neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus

Pemeriksaan fisik diarahkan untuk

dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi

mendapatkan deskripsi karakter ulkus,

kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan

menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan

dengan garpu tala, atau dengan uji

hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus

monofilamen. Uji monofilamen merupakan

(neuropati, obstruksivaskuler perifer, trauma

pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup

atau deformitas), klasifikasi ulkus dan

sensitif untuk mendiagnosis pasien yang

melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk

memiliki risiko terkena ulkus karena telah

menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya

mengalami gangguan neuropati sensoris perifer.

pulsasi arteri tungkai dan pedis.

Deskripsi ulkus DM paling tidak harus

Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien

tidak dapat merasakan sentuhan nilon

meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan

monofilamen. Bagian yang dilakukan

lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai

pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar

12

(area metatarsal, tumitdan dan di antara

cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi

metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

Gangguan saraf otonom menimbulkan

arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita

mengukur tekanan darah menggunakan manset

tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari

tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang

dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit

berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe

pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan

Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan

kemudian mengalami infeksi.

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal

normal tekanan sistolik di tungkai bawah

(ankle) sama atau sedikit lebih tinggi

terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada

dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas

penderita penyakit oklusi arteri pada

(brachial). Pada keadaan di mana terjadi

ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri

stenosis arteri di tungkai bawah maka akan

femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis

terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung

posterior harus dinilai dan kekuatannya di

berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi

kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah

tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi

atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri

normal, harga normal dari ABI adalah >0,9,

tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba

ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI

normal, perfusi pada level ini menggambarkan

0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler

patensi aksial normal. Penderita

sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi

dengan claudicatio intermitten mempunyai

vaskulerberat.
Pasien diabetes melitus dan

gangguan arteri femoralis superfisialis, dan

karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat

hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri

paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri

kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi

dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita

pembuluh darah), maka ABI menunjukkan

diabetik lebih sering didapatkan menderita

lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut

gangguan infra popliteal dan karena itu

tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien

meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan

dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi

popliteatapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.

Ankle brachial index (ABI) merupakan

(misalnya amputasi) karena prognosis buruk.

Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat

pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui

dari terapi obat dan latihan.

adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah.

Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa

dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang

dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara

13

pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan

seksama penetrasi itu mungkin sudah mencapai

lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete

jaringan lebih dalam dan luas.

Pada dasarnya, terapi ulkus diabetikum

Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi

sama dengan terapi pada luka lain, yaitu

ginjal, fungsi hepar, elektrolit. Pemeriksaan

mempersiapkan bed luka yang baik untuk

foto polos radiologis pada pedis juga penting

menunjang tumbuhnya jaringan granulasi,

untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi

sehingga proses penyembuhan luka dapat

osteomielitis, fraktur, dislokasi, dan deformitas

terjadi. Kita mengenalnya dengan istilah

pada kaki. CT scan dapat dilakukan apabila

preparasi bed luka. Debridement merupakan

terdapat kecurigaan akan suatu proses patologi

tahapan yang penting dalam proses

dari tulang dan sendi namun tidak ditemukan

penyembuhan luka. Buang jaringan mati,

bukti pada foto polos. Perfusi arteri dapat

jaringan hyperkeratosis dan membuat drainase

dinilai dengan pemeriksaan transcutaneous

yang baik, dan jika diperlukan dilakukan secara

oxygen tension (TcPO2).

berulang. Perlu disadari bahwa setelah tindakan

2.2.4.
Tatalaksana
Prinsip dasar yang baik pengelolaan

ini, luka menjadi lebih besar dan berdarah.

Harus diketahui bahwa tidak ada obat-obatan

terhadap tukak diabetic adalah evaluasi tukak

topikal yang dapat menggantikan debridement

yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka,

yang baik dengan teknik yang benar dan proses

gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis,

penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan

adanya gas sub kutis), lokasi, biopsi,

yang bersih. Pada beberapa kondisi tidak

pengelolaan terhadap neuropati diabetic,

memerlukan tindakan debridement seperti pada

pengendalian keadaan metabolik, debridement

gangren yang kering, ulkus yang menyembuh

luka yang adekuat, antibiotic oral-parenteral,

dengan scar dan ulkus pada tungkai dengan

perawatan luka yang baik, non weight bearing

sirkulasi yang buruk.

Proses debridement adalah proses usaha

(tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda,

alas kaki khusus, total kontak casting),

menghilangkan jaringan nekrotik atau jaringan

perbaikan sirkulasi atau bedah vascular, nutrisi,

nonvital dan jaringan yang sangat

dan rehabilitasi
Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi

terkontaminasi dari bed luka dengan

mempertahankan secara maksimal struktur

oleh derajat dan dalamnya ulkus. Hati-hati bila

anatomi yang penting seperti saraf, pembuluh

menjumpai ulkus yang nampaknya kecil dan

darah, tendon dan tulang. Tujuan dasar dari

dangkal, karena pada pemeriksaan yang

debridement adalah mengurangi kontaminasi

14

pada luka untuk mengontrol dan mencegah

permukaan kulit tetapi bahan tersebut juga

infeksi.
Kontrol bakteri adalah satu hal penting

bersifat sitotoksik terhadap jaringan granulasi

sehingga menghambat penyembuhan luka. Kita

yang harus diperhatikan. Hasil eksperimen

juga harus hati-hati dalam penggunaan

menunjukkan jumlah antara 105-106

antibiotik topikal, dan biasanya hanya

organisme/gram di bed luka akan mengganggu

digunakan untuk ulkus yang dangkal dengan

penyembuhan luka. Mengelola eksudat

waktu penggunaan tidak boleh lebih dari 2

merupakan hal yang penting dalam pengelolaan

luka. Sebelum tindakan bedah (debridement),

minggu.
Perawatan luka dalam suasana lembab

kondisi yang harus diperhatikan adalah keadaan

akan membantu penyembuhan luka dengan

umum yang meliputi serum protein > 6,2 g/dl,

memberikan suasana yang dibutuhkan untuk

serum albumin>3,5 g/dl, total limfosit >1500

pertahanan lokal oleh makrofag, akselerasi

sel/mm3. Pemeriksaan kultur diperlukan

angiogenesis, dan mempercepat proses

terutama pada ulkus yang dalam dan diambil

penyembuhan luka. Suasana lembab membuat

dari jaringan yang dalam. Diperlukan

suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan

debridement yang optimal sampai nampak

dan memacu pertumbuhan jaringan.

jaringan yang sehat dengan cara membuang

Kemampuan hidrokoloid secara signifikan lebih

semua jaringan nekrotik. Debridement yang

baik dari kasa NaCl 0,9%, dressing time rata-

tidak optimal akan menghambat penyembuhan

rata dan lama rata-rata perawatanulkus relatif

ulkus.

lebih sedikit.
Ulkus diabetikum termasuk dalam

Pada penanganan infeksi, debridement

merupakan langkah awal yang sangat

kategori luka yang sulit sembuh. Penutupan

bermanfaat untuk mengurangi lama pemberian

luka dengan bantuan aplikasi tekanan negatif

antibiotik dan mengurangi angka amputasi.

(VAC) telah berkembang untuk mempercepat

Kultur sebaiknya dilakukan setelah atau

penyembuhan luka sulit sembuh. Mekanisme

sewaktu dilakukan debridement.

Penggunaan obat bakterisidal topikal

kerja aplikasi tekanan negatif (VAC) tersebut

melalui gaya mekanis untuk (1) menyerap

seperti povidone iodine asam asetat, kalium

eksudat dan menghilangkan udem, (2)

permanganas hidrogen peroksida dan natrium

mempercepat pembentukan pembuluh darah

hipokhlorit perlu dipertimbangkan

baru (proses angiogenesis), (3) mengurangi

keuntungannya. Walaupun bahan-bahan

kolonisasi bakteri, (4) meningkatkan proliferasi

tersebut dapat membunuh bakteri yang ada di

seluler, sehingga keseluruhan mempercepat

15

pembentukan jaringan granulasi untuk memberi

Tindakan non weight bearing diperlukan

fasilitas penutupan luka definitif. Dari hasil

pada penderita kaki diabetik karena umumnya

penelitian Ford et al, menunjukkan bahwa

kaki penderita sudah tidak peka lagi terhadap

aplikasi tekanan negatif (VAC) memberikan

rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan

hasil yang jauh lebih baik.

Pemberian antibiotika pada infeksi

maka akan menyebabkan luka bertambah besar

dan dalam, serta menyebabkan bakteri yang ada

diperlukan untuk melawan bakteri aerob gram

akan mengadakan penetrasi lebih dalam

positif, aerob gram negatif, dan anaerob. Pada

sehingga menghambat penyembuhan.

ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang

Penggunaan tongkat penyangga ("crutches")

diberikan difokuskan pada patogen Gram

dan atau kursi roda jarang mencapai non weight

positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb

bearing total dan konsisten. Cara terbaik untuk

or life threatening infection) kuman lebih

mencapainya adalah mempergunakan gips

bersifat polimikrobial (mencakup bakteri Gram

(contact cast).

positif berbentuk coccus, Gram negatif

berbentuk batang, dan bakteri anaerob).
Antibiotika harus bersifat broad spectrum dan

BAB III

diberikan secara injeksi. Pada infeksi berat

pemberian antibitoika diberikan selama 2

KESIMPULAN

minggu atau lebih.

Bila ulkus disertai osteomielitis
penyembuhannya menjadi lebih lama dan
sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis

Kaki diabetik adalah kelainan pada

di samping pemberian antibiotika juga harus

tungkai bawah yang merupakan komplikasi

dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan

kronik diabetes mellitus berupa luka terbuka

secara empiris, melalui parenteral selama

pada permukaan kulit yang dapat disertai

beberapa minggu dan kemudian dievaluasi

adanya kematian jaringan setempat. Luka

kembali melalui fotopolos radiologi. Apabila

terbuka pada permukaan kulit terjadi karena

jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai

adanya komplikasi makroangiopati sehingga

bersih, pemberian antibiotika dapat

terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang

minggu.

sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang

16

menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob

yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka,

maupun anaerob.

gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis,

adanya gas sub kutis), lokasi, biopsi,

Diagnosis kaki diabetik berdasarkan

pengelolaan terhadap neuropati diabetic,

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

pengendalian keadaan metabolik, debridement

penunjang. Pemeriksaan radiografi foto polos

luka yang adekuat, antibiotic oral-parenteral,

dilakukan untuk mendeteksi osteomyelitis,

perawatan luka yang baik, non weight bearing

fraktur, dislokasi, dan deformitas pada kaki.

(tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda,

alas kaki khusus, total kontak casting),

Prinsip dasar yang baik pengelolaan

perbaikan sirkulasi atau bedah vascular, nutrisi,

terhadap tukak diabetic adalah evaluasi tukak

dan rehabilitasi.

17