Jurnal Reading

DIABETIC FOOT ULCERS: A REVIEW OF CURRENT MANAGEMENT

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menjalani Kepanitraan Klinik Senior pada Bagian
Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama
Di Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Banda Aceh

OLEH

MUZDALIFA AZIZ
19174024

PEMBIMBING:

dr. Zahrul Wardani, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA BANDA ACEH
2020
 DIABETIC FOOT ULCERS: A REVIEW OF CURRENT MANAGEMENT

ABSTRAK
Diabetic foot ulcers merupakan komplikasi serius dari diabetes mellitus yang meningkatkan
morbiditas pasien dan juga memiliki dampak sosial ekonomi yang signifikan. Tinjauan ini
bertujuan untuk merangkum penyebab dan patogenesis yang mengarah pada ulkus diabetik pada
kaki, berbagai sistem klasifikasi, dan tinjauan ini fokus pada manajemen pencegahan terhadap
kondisi kesehatan yang serius.

PENGANTAR
Diabetes adalah penyakit kronis serius yang memerlukan perhatian khusus dan juga disebut
sebagai "Epidemi Global". Sekitar 415 juta orang menderita diabetes secara global yang
mencapai 1 dari 11 orang. India memiliki populasi diabetes terbesar kedua di dunia dengan
sekitar 69 juta orang dengan diabetes.

Sekitar 15% dari semua penderita diabetes terkena ulkus pada kaki selama hidup mereka.. Ada
peningkatan kejadian Diabetes Mellitus Tipe-2 (DM 2) dalam beberapa dekade terakhir karena
bertambahnya usia, populasi, peningkatan jumlah kasus obesitas dan penurunan aktivitas fisik,
yang semuanya telah dikaitkan dengan gaya hidup barat. Terjadinya diabetes pada usia dini dan
usia yang lebih lanjut pada pasien diabetes telah meningkatkan risiko perkembangan komplikasi
tergantung durasi.

Komplikasi ini tidak hanya tergantung pada durasi tetapi juga pada tingkat glikemia kronis, yang
paling tepat diukur dengan uji hemoglobin glikosilasi (Tingkat HbA1c). Masalah ulkus pada kaki
tetap sangat umum pada diabetes di seluruh dunia, hingga mempengaruhi 15% pasien diabetes
terkena ulkus semasa hidup mereka. Diabetic foot ulcers meningkatkan morbiditas, pengeluaran
yang tinggi untuk manajemen terapi dan menyebabkan amputasi pada sekitar 85% pasien.
Frekuensi amputasi ekstremitas bawah dapat diturunkan 49-87% dengan mencegah
perkembangan Diabetic foot ulcers.

ETIO-PATOGENESIS DARI PENDERITA ULKUS DIABETIK KAKI

Berbagai faktor risiko dikaitkan dengan perkembangan diabetic foot ulcers sesuai dengan studi
terbaru. faktor risiko ini adalah sesuai dengan studi terbaru. Faktor-faktor risiko adalah sebagai
berikut: jenis kelamin (pria), lamanya diabetes lebih dari 10 tahun, pasien dengan usia lanjut ,
Indeks Massa Tubuh yang tinggi, dan faktor lain seperti retinopati, neuropati perifer diabetes,
penyakit pembuluh darah perifer, tingkat hemoglobin glikosilasi (HbA1c) ), kelainan kaki,
tekanan pada plantar kaki yang tinggi, infeksi, dan kebiasaan perawatan kaki yang tidak tepat
(Tabel 1). Kebanyakan diabetic foot ulcers sampai saat ini disebabkan oleh kelainan iskemik,
neuropatik, atau gabungan neuro-iskemik.

Hanya 10% dari ulkus kaki diabetikum adalah ulkus iskemik dan 90% disebabkan oleh
neuropati, atau dengan iskemia. Sensorimotor perifer dan neuropati otonom adalah yang paling
umum terjadi pada masalah ulkus kaki pada pasien diabetes yang menyebabkan tekanan pada
kaki tinggi, kelainan bentuk kaki, dan gaya berjalan yang tidak stabil, yang meningkatkan risiko
terjadinya luka. Dan telah dibuktikan bahwa kelainan bentuk kaki dan gaya berjalan yang tidak
stabil meningkatkan tekanan plantar, yang dapat menyebabkan ulserasi kaki.

Tabel 1: Faktor risiko Diabetic foot ulcers

Kontribusi umum / sistemik Masalah local
Hiperglikemia yang tidak terkontrol Neuropati perifer
Durasi diabetes> 10 tahun Structural foot deformity
Penyakit pembuluh darah perifer Trauma/ ill fitted shoes
Kebutaan atau kehilangan penglihatan Kalus
Penyakit ginjal kronis Riwayat ulkus / amputasi sebelumnya
Usia yang lebih tua Tekanan tinggi yang berkepanjangan
Indeks massa tubuh tinggi Mobilitas sendi terbatas

Gambar 1. Etiologi diabetic foot ulcers

KLASIFIKASI ULKUS DIABETIK KAKI
Berbagai sistem klasifikasi digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan tingkat keparahan
ulkus diabetikum pada kaki yang mencoba untuk mencakup berbagai karakteristik ulkus (yaitu
situs, kedalaman, adanya neuropati, infeksi, dan iskemia, dll.) Termasuk Wagner System,
Universitas Texas dan Sistem hybrid, klasifikasi Iskemik Kedalaman, Sistem PEDIS.

Sistem klasifikasi yang umum digunakan adalah:

Klasifikasi Wagner-Meggitt
Paling umum dan banyak digunakan. Dalam klasifikasi ini, lesi kaki dibagi menjadi beberapa
tingkatan mulai dari grade 0 hingga grade 5. Grade 0 memiliki risiko tinggi tetapi tidak ada lesi
yang aktif dan grade 5 mencakup gangren seluruh kaki. Hanya grade 3 yang mengatasi masalah
infeksi. Sistem ini tidak menyebutkan tentang iskemia atau neuropati dan itulah kelemahan
sistem ini (Tabel 2).

Grade Lesi
0 Tidak ada lesi terbuka
1 Ulkus superfisial
2 Ulkus dalam ke tendon atau kapsul sendi
3 Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau sepsis sendi
4 Gangrene lokal-fore foot or heel
5 Gangren seluruh kaki

Klasifikasi Depth-Iskemik
Ini adalah modifikasi dari sistem Wagner-Meggit.

Tujuan dari sistem klasifikasi ini adalah untuk membuat klasifikasi lebih akurat, rasional, lebih
mudah untuk membedakan antara luka dan vaskularisasi kaki, untuk menjelaskan perbedaan
antara grade 2 dan 3, dan untuk meningkatkan korelasi perawatan dengan grade (Tabel 3).

Tabel 3: Klasifikasi kedalaman luka-iskemik.

Grade Lesi
0 Tidak ada lesi terbuka: mungkin memiliki kelainan bentuk atau B terinfeksi
selulitis iskemik
1 Ulkus superfisial iskemik B terinfeksi
2 Ulkus dalam ke tendon atau kapsul sendi iskemik B terinfeksi
3 Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau sepsis iskemik sendi B terinfeksi
4 Kaki atau tumit gangren iskemik B terinfeksi
5 Gangren seluruh kaki iskemik B terinfeksi
Klasifikasi University of Texas
Sistem University of Texas San Antonio menggabungkan lesi dan iskemia (Tabel 4). Ini
sebenarnya merupakan modifikasi dari Wagner System. Dalam sistem ini setiap tingkatan Sistem
Wagner dibagi lagi menjadi beberapa tahapan sesuai dengan adanya infeksi atau iskemia atau
kombinasi keduanya.
Tabel 4. Sistem klasifikasi Universitas Texas.

Stage Grade
0 I II III
A Lesi sebelum atau Luka superfisial Luka menembus Luka menembus ke
sesudah ulseratif yang tidak tendon atau kapsul tulang dan sendi
melibatkan
Sepenuhnya kapsul tendon
diepitelisasi atau tulang
B Dengan infeksi Dengan infeksi Dengan infeksi Dengan infeksi
C Dengan iskemia Dengan iskemia Dengan iskemia Dengan iskemia
D Dengan infeksi dan Dengan infeksi Dengan infeksi Dengan infeksi dan
iskemia dan iskemia dan iskemia iskemia

MANAJEMEN DARI DIABETIC FOOT ULCER

Gold standart untuk manajemen diabetic foot ulcer meliputi pencegahan, edukasi pasien dan
perawatan, kontrol gula darh, debridemen dari luka, pengelolaan dari apa saja yang
menyebabkan infeksi, prosedur revaskularisasi bila diindikasikan, pembebanan ulkus dan bedah
rekonstruksi jika diperlukan. Metode lain atau terapi tambahan mungkin bermanfaat, seperti
terapi oksigen hiperbarik, penggunaan produk perawatan luka yang baik, dan negative pressure
wound therapy atau terapi luka tekanan negatif (NPWT / VAC).

PREVENTIF / EDUKASI
Sekitar 49-85% dari semua masalah terkait ulkus diabetikum pada kaki dapat dicegah. Ini dapat
dicapai dengan perawatan ulkus pada kaki yang baik, yang dilakukan oleh tim medis yang
profesional, dan edukasi yang tepat untuk penderita diabetes. Diagnosis dan pengobatan pasien
dengan luka kronis yang berhasil melibatkan perawatan holistik dan pendekatan tim. Integrasi
kerja tim interprofesional yang mencakup dokter, perawat, dan kerjasama dengan pasien,
keluarga, dan perawat meberikan formula optimal untuk kesembuhan luka.

Pasien diabetes harus memeriksa kaki mereka secara teratur, atau meminta anggota keluarga atau
dokter untuk melakukannya. Pemeriksaan harian adalah bagian terpenting dari pencegahan
diabetic foot ulcers. Semua luka, cedera, infeksi, dan luka harus ditanggapi dengan serius dan
ditangani sejak dini. Membersihkan luka secara teratur dan membasuh luka secara lembut
dengan air sabun, dan pemberian pelembab topikal, membantu menjaga kulit tetap sehat dan
lebih mampu menahan kerusakan dan cedera. Sepatu yang pas dengan aksesoris yang memadai
harus disarankan (sepatu atletik / olahraga dan kaus kaki tebal, empuk) atau sepatu khusus harus
dipertimbangkan dalam kasus kelainan bentuk kaki atau kebutuhan khusus. Luka ringan harus
dibersihkan dengan lembut dan diobati dengan antiseptik topikal. Selain itu, seorang dokter harus
memeriksa luka kecil yang tidak kunjung sembuh, pasien juga harus mengetahui tentang
perawatan pada kaki sendiri
KONTROL GULA DARAH
Pada pasien dengan diabetic foot ulcers, kontrol glikemik jangka panjang diperlukan. Standar
perawatan dalam manajemen diabetes adalah self-monitoring of blood glucose dan
memungkinkan pasien untuk memonitor glukosa darahnya kapan saja.

Frekuensi pemantauan glukosa darah harus individual dan disesuaikan untuk mengatasi tujuan
perawatan diabetes. Tim manajemen dan pasien diabetes dapat meningkatkan program
perawatan dengan menggabungkan pengukuran glukosa dengan riwayat diet, riwayat
penggunaan obat, olahraga dan biasanya melibatkan obat penurun glukosa (Persiapan insulin dan
Noninsulin terapi). Metode standar untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang adalah
pengukuran hemoglobin terglikasi (HbA1c). Target untuk kontrol glikemik (sebagaimana
tercermin oleh HbA1c) harus individual, dan tujuan terapi harus dikembangkan dalam konsultasi
dengan pasien setelah mempertimbangkan banyak masalah medis, sosial, dan gaya hidup.

Tujuannya adalah untuk mencapai HbA1c sedekat mungkin dengan normal tanpa hipoglikemia
yang signifikan. Pada sebagian besar individu, target HbA1c harus <7%, glukosa plasma
praprandial 4,4-7,7 mmol / L (80-130 mg / dL) dan puncak glukosa plasma kapiler postprandial
puncak <10,0 mmol / L (<180 mg / dL).

Gambar 2: Algoritma untuk manajemen Diabetic foot ulcers.

DEBRIDEMENT/ WOUND BED PREPARATION
Debridemen jaringan yang nekrotik merupakan komponen integral dalam pengobatan luka kronis
karena tidak akan sembuh apabila adanya jaringan yang nekrosis, debris, atau kolonisasi bakteri.
Kolonisasi Bakteri meningkat di jaringan rusak atau pada luka tertutup. Debridemen jaringan
nekrotik bertujuan untuk: pengangkatan jaringan nekrotik dan kalus; pengurangan tekanan;
evaluasi daerah luka; evaluasi tracking dan tunneling; dan pengurangan kolonisasi bakteri. Dan
memperbaiki drainase dan merangsang penyembuhan.

Peningkatkan angka kesembuhan dengan cara produksi jaringan granulasi dapat dicapai melalui
pembedahan, enzimatik, biologis, mekanis dan melalui autolisis.

Bedah debridemen, dikenal juga sebagai 'metode tajam', dilakukan dengan cara pembedahan,
cepat dan efektif dalam menghilangkan hiperkeratosis dan jaringan mati. Terapi Merupakan
salah satu gold standart dalam manajemen penyembuhan luka; Tindakan harus dilakukan untuk
melindungi jaringan granulasi yang sehat. Debridemen enzimatik dapat dicapai dengan
menggunakan berbagai agen enzimatik, termasuk kolagenase yang diturunkan dari kepiting,
kolagen dari krill, papain, kombinasi streptokinase dan streptodornase, dan dekstran. Bedah
debridemen dilakukan dengan menghilangkan jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan yang
sehat. Meski mahal, debridemen enzimatis diindikasikan untuk ischemic ulcers karena
pembedahan debridemen sangat menyakitkan dalam kasus ini.

Debridemen biologis telah diterapkan baru-baru ini menggunakan maggot steril. Belatung akan
menggerogoti permukan dari debris, bakteri, dan jaringan nekrotik saja,dan meninggalkan
jaringan sehat. Laporan terbaru menunjukkan bahwa metode ini juga efektif dalam
menghilangkan patogen yang resistan terhadap obat, seperti MRSA, dari permukaan luka.
Debridemen mekanik adalah metode fisik nonselektif untuk menghilangkan jaringan nekrotik;
mungkin termasuk perban basah ke kering dan irigasi bertekanan tinggi atau lavage berdenyut
dan hidroterapi. Wet-to-dry adalah salah satu metode debridemen yang paling sering di lakukan
pada perawatan luka akut. Hidroterapi yang berbentuk pusaran air dapat menghilangkan
permukaan kulit yang nekrosis, bakteri, eksudat luka, dan debris.

Untuk penggunaan teknik ini mungkin bisa di lakukan pada tahap awal luka, tetapi tindakan ini
merusak jaringan granulasi yang rapuh.

Debridemen autolitik melibatkan penggunaan dressing yang menciptakan lingkungan luka

lembab sehingga mekanisme pertahanan inang (neutrofil, makrofag) dapat membersihkan
jaringan yang rusak dengan menggunakan enzim tubuh. Autolisis ditingkatkan dengan
menggunakan pembalut yang tepat, seperti hidrokoloid, hidrogel, dan film. Autolisis sangat
selektif, menghindari kerusakan pada kulit di sekitarnya.
PERAN ANTIBIOTIK / MANAJEMEN BAKTERI
Tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan infeksi pada Diabetic foot ulcers berarti
bahwa pengobatan dini dengan agresif dengan adanya tanda-tanda yang bahkan tidak diketahui
dari infeksi lebih tepat daripada luka etiologi lain (kecuali untuk pasien immunocompromised).

Perhatikan bahwa durasi optimal pengobatan antibiotik tidak didefinisikan secara jelas dan akan
tergantung pada keparahan infeksi dan respons terhadap pengobatan.

Tabel 5: Prinsip-prinsip umum pengelolaan bakteri.

Prinsip umum pengelolaan bakteri
Pada presentasi awal infeksi, penting untuk menilai keparahannya, mengambil kultur yang sesuai
dan mempertimbangkan kebutuhan untuk prosedur bedah
Spesimen yang optimal untuk kultur harus diambil setelah pembersihan awal dan dari
debridemen nekrotik
Pasien dengan infeksi berat memerlukan terapi antibiotik spektrum luas empiris, hasil kultur
yang tertunda. Pasien dengan infeksi ringan (dan banyak dengan infeksi sedang) dapat diobati
dengan antibiotik spektrum yang lebih terfokus dan kecil.
Pasien dengan diabetes memiliki gangguan imunologis; Oleh karena itu, bahkan bakteri yang
dianggap sebagai komensal kulit dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang parah dan harus
dianggap sebagai patogen ketika diisolasi dari spesimen jaringan yang diperoleh dengan benar.
Bakteri Gram-negatif, terutama ketika diisolasi dari swab ulkus, seringkali merupakan organisme
yang berkoloni yang tidak memerlukan terapi yang ditargetkan kecuali orang tersebut berisiko
terinfeksi organisme tersebut. Kultur darah harus dikirim jika demam dan toksisitas sistemik ada
Bahkan dengan perawatan yang tepat, luka harus diperiksa secara teratur untuk tanda-tanda awal
infeksi atau penyebaran infeksi
Spesialis mikrobiologi klinis / penyakit menular memiliki peran penting; hasil laboratorium
harus digunakan dalam kombinasi dengan presentasi klinis dan riwayat untuk memandu
pemilihan antibiotik.
Intervensi bedah yang tepat waktu sangat penting untuk abses yang dalam, jaringan nekrotik dan
untuk beberapa infeksi tulang.

TEKANAN OFFLOADING
Penting untuk menghindari apa saja yang berisiko terhadap kaki pasien dengan neuropati perifer,
untuk mendistribusikan kembali tekanan merata. Untuk penyembuhan ulkus plantar maka
membersihkan area ulkus sangat penting karena kerusakan jaringan dan ulserasi dapat terjadi
karena tindakan yang tidak memadai.

Derajat ulkus meningkat,dan telah dilaporkan bahwa risiko kekambuhan ulkus pada kaki tinggi
jika kaki tidak diperhatikan dengan benar (di daerah bertekanan tinggi), bahkan setelah
penutupan ulkus. Gold standart adalah total contact cast (TCC) yang tidak dapat dilepas. Ini
adalah alat bantu yang baik, bantalan kaki minimal dan gips kaki bagian bawah, terbuat dari
bahan gips plaster atau fiberglass cepat yang mendistribusikan tekanan secara merata ke seluruh
permukaan plantar kaki. Iskemia kaki yang parah, abses yang dalam, osteomielitis, dan kualitas
kulit yang buruk merupakan kontraindikasi absolut terhadap penggunaan TCC yang tidak dapat
dilepas. Perangkat yang dapat dilepas (seperti walker cast yang dapat dilepas, sepatu cast Scotch,
healing sandals dan crutches, walker dan kursi roda) harus digunakan pada pasien ini.

TERAPI TEKANAN NEGATIF (NPWT) / VAC

Terapi ini melibatkan penggunaan tekanan subatmosfer kontinu atau intermiten melalui pompa
khusus (penutupan berpasir vakum) yang terhubung ke permukaan busa bersel terbuka, ditutup
dengan tirai perekat untuk menjaga lingkungan tertutup. Pompa kemudian dihubungkan ke
tabung untuk menarik keluarnya luka dan eksudat. NPWT mengoptimalkan aliran darah,
mengurangi edema jaringan, dan menghilangkan eksudat, sitokin proinflamasi, dan bakteri dari
area luka. Ini harus dilakukan setelah debridemen dan dilanjutkan sampai pembentukan jaringan
granulasi yang sehat di permukaan ulkus. Saat ini, NPWT dilakukan untuk pasien dengan luka
kaki diabetik kompleks; namun, kontraindikasi terapi ini ada pada pasien active bleeding ulcer
TERAPI OKSIGEN HYPERBARIC
Terapi ini dilakukan dengan pemberian oksigen 100% secara intermiten dengan tekanan yang
lebih besar. Tindakan ini dilakukan dengan cara pasien bernafas dengan 100% oksigen,dengan
harapan ada penigkatan atmosfer,ini dilakukan selama 1-2 jam,tindkan ini mungkin akan di
lakukan 30-40 kali,tindakan ini sangat ber efek pada pasien dengan iskemik sehingga dapat
menghindari tindakan amputasi

TERAPI BARU / ADVANCE TERAPI

Terapi yang lebih baru termasuk tindakan Penggantian Kulit Bioengineered, Faktor Pertumbuhan
(PDGF-beta, PRP), Ekstraseluler Matriks Protein, dan Matriks Metalloproteinases Modulators
(MMP) yang juga bisa berkontribusi pada proses penyembuhan keseluruhan ulkus diabetikum
pada pasien.

Pengganti kulit yang direkayasa secara biologis mungkin merupakan terapi tambahan yang
efektif untuk perawatan luka ulkus kaki yang tidak terinfeksi. Beberapa penelitian telah
menunjukkan hasil yang memuaskan dengan terapi baru, tetapi tentu saja, uji klinis diperlukan
untuk membangun peran dalam pengobatan ulkus diabetes.

BEDAH REKONSTRUKSI
Ulkus yang menembus ke tulang dan tendon dapat di lakukan tindakan ini apabila setelah
dilakukan tindakan konservatif selama 2 bulan dan belum ada perbaikan lebih dari 10%,tindakan
bedah rekonstruksi dapat berupa cangkok kulit ke area ulkus lokal,regional atau tergantung pada
jaringan donor yang tersedia,dan pertimbngan kecacatan.

Flaps yang biasa digunakan untuk ulkus kaki adalah flap transposisi lokal, flap plantar VY, arteri
medial plantar tutup, fillet flap, distally based sural neurocutaneous flaps, dan local muscle
flaps. Prosedur untuk memperbaiki ketidakseimbangan tendon, terutama koreksi ketat Achilles
atau gastro-soleus dapat mengurangi masalah kaki dan menghindari ulser. Ulser kepala
metatarsal pada pasien dengan jari kaki dapat diatasi dengan tenotomi fleksor Tabel 5.

KESIMPULAN
Pasien dengan diabetes mellitus memiliki risiko yang sangat tinggu terkena ulserasi kaki. edukasi
pasien dan keerampilan tim terhadap manajemen memainkan peran kunci untuk kesuksesan
terapi. Manajemen Diabetic foot ulcers tetap menjadi tantangan terapeutik utama yang sangat
penting untuk meninjau strategi dan perawatan untuk mencapai tujuan dan mengurangi beban
perawatan dengan cara yang hemat biaya dan efisien.