POTENSI FRAUD DAN MORAL HAZARD DALAM

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONALBADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

disampaikan oleh
Ahmad Ansyori, SH., M.Hum
(Anggota DJSN / Wakil Ketua Komisi PME)
Pada Seminar Nasional
Kajian Hukum Atas Pelayanan Kesehatan di Era JKN
Universitas Brawijaya, Malang, 6 Juni 2015
1

Ikhtisar Regulasi

FUNGSI DAN KEWENANGAN DJSN

UU SJSN: Dalam menyelenggarakan SJSN dibentuk Dewan Jaminan Sosial
Nasional yang bertanggung jawab kepada Presiden.

FUNGSI
Memformulasikan
kebijakan umum
Mensinkronisasikan
penyelenggaraan
SJSN

KEWENANGAN
Melakukan
monitoring dan
evaluasi
penyelenggaraan
program jaminan
sosial.
3

 Pasal 39:
Pengawasan
eksternal BPJS
dilakukan oleh DJSN

PER DJSN NO. 1/2014

UU BPJS

KEWENANGAN DJSN

Pedoman
Pelaksanaan
Pengawasan DJSN
terhadap BPJS
dalam
Penyelenggaraan
Jaminan Sosial

BPJS (1) :
Pasal 39 UU N0 24 Tahun 2011 ayat (2)
(2) Pengawasan internal BPJS dilakukan oleh
organ pengawas BPJS yang terdiri atas :
a. Dewan Pengawas; dan
b. Satuan pengawas internal

BPJS (2) :
Bab XII Penyelesaian Sengketa
Pasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011
Pasal 48 : Penyelesaian Pengaduan :
(1) BPJS wajib membentuk unit pengendali
mutu pelayanan dan penanganan
pengaduan peserta
(2) BPJS wajib menangani pengaduan paling
lama 5 (lima) hari kerja sejak diterimanya
pengaduan

BPJS (3) :
Bab XII Penyelesaian Sengketa
Pasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011
Pasal 49 : Penyelesaian sengketa melalui
mediasi
(1) Pihak yang merasa dirugikan yang
pengaduannya belum dapat diselesaikan
oleh unit sebagaimana dimaksud pada pasal
48 ayat (1), penyelesaian sengketanya dapat
melalui mediasi

BPJS (4) :
Bab XII Penyelesaian Sengketa
Pasal 48 50 UU N0 24 Tahun 2011
Pasal 50 : Penyelesaian sengketa melalui
pengadilan
Dalam hal pengaduan tidak dapat diselesaikan
oleh unit pengendali mutu pelayanan dan
penanganan pengaduan peserta melalui
mekanisme mediasi tidak dapat terlaksana,
penyelesaiannya dapat diajukan ke pengadilan
negeri di wilayah tempat tinggal pemohon
8

BPJS (5) :
Bab XIV Larangan Bagi Anggota Dewas dan Direksi

Pasal 52, huruf g,h,i,j,k,l,m :

Menghilangkan atau tidak memasukkan,
menghapuskan, Melakukan subsidi silang
Menempatkan investasi yg tidak terdaftar,
Laporan palsu, Mengubah, mengaburkan,
menyembunyikan, merusak catatan pembukuan
BPJS dan /atau DJS

BPJS (6) :
Bab XV Ketentuan Pidana

Pasal 54 :
Anggota Dewan Pengawas atau anggota Direksi
yang melanggar larangan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 52 huruf g,
huruf h, huruf i,huruf j,huruf k,huruf l, atau
huruf m dipidana dengan pidana penjara paling
lama 8 (delapan) tahun dan pidana denda
paling banyak Rp. 1.000.000.000 (satu milyar
rupiah)
10

IDENTIFIKASI POTENSI
FRAUD AND MORAL HAZARD

11

Fraud dan Moral Hazard

Fraud : Penipuan, pembohongan, pemalsuan
( melanggar hukum)
Moral Hazard : memanfaatkan kelemahan
suatu situasi/aturan : terkait dengan perilaku /
moral (belum tentu melanggar hukum )
Di beberapa negara : dalam suatu pelayanan
publik dapat terjadi sekitar 5% s/d 10%

12

Kajian KPK, 5 Juni 2014

13

Potensi Fraud dan Moral Hazard Dalam JKN

Kepesertaan :
a. Pendaftaran kepesertaan
b. Adverse selection
Pelayanan
a. Pelayanan di FKTP
b. Pelayanan di FKTL
Keuangan dan Pembayaran Iuran
Aksesibilitas informasi
Konflik kepentingan antara BPJS Kesehatan dengan
Faskes
14

Pendaftaran Kepesertaan
Akurasi data PBI
Tumpang tindih kepesertaan PBI dan Jamkesda
Perlu dilakukan model jemput bola dengan
melibatkan RT/RW, Kepala Desa dan Lurah
untuk mendaftarkan warganya menjadi peserta
Model Virtual bagus untuk perkotaan dan
sistem jaringan IT sudah tersedia
Adanya
keengganan
Perusahaan
untuk
mendaftarkan pekerjanya, ada sanksi di PP
86/2013
15

Adverse Selection
Menjadi peserta pada saat sakit dan
menunggak membayar iuran pada saat sehat
Terjadi pada PBPU (Mandiri), perlu ada
perlakuan khusus
Mempengaruhi
keberlanjutan pelayanan
BPJS Kesehatan
Perlu sosialisasi yang terus menerus tentang
adanya waiting periode
16

Pelayanan FKTP (1)

Pergeseran jumlah peserta di FKTP pergeseran kapitasi
yang diterima oleh FKTP
Pola Kapitasi :
Remunerasi Tenaga Medis
Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Permenkes No. 19 Tahun 2014, Pada pasal3 ayat2: Alokasi
untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan
sekurang-kurangnya 60% dari penerimaan Dana Kapitasi.
kalimat sekurang-kurangnya akan menimbulkan penafsiran
dan celah moral hazard
17

Pelayanan FKTP (2)

155 Kompetensi Tenaga Medis : 100%; 75%; 50%;

25% dst.
Apakah sudah maksimal?
Standar Rujukan
Bagaimana Gate Keeper di lakukan
Obat Tidak tersedia, karena kapitasi belum bisa
dicairkan

18

Jenis FKTP
Puskesmas : Pemerintah (wajib)
Klinik
Praktek Dokter Perorangan
Moral Hazard
Kerjasama dengan Apotik (Ingkar Janji, self
dispensing)
Gap besaran kapitasi Puskesmas dengan Klinik
swasta
19

Kondisi FKTP (1)

Sebaran dan ratio cakupan Pelayanan Peserta di
FKTP
Kondisi saat ini menuju ke 1 : 5.000
Satu FKTP untuk 5.000 peserta JKN
Tahun 2015, target Peserta : 168 juta
Diperlukan FKTP : 33.600
Yang ada saat ini sekitar 17.000 ( termasuk 3.000
dokter praktek perorangan)
Tambahan FKTP sekitar 16.600
20

Kondisi FKTP (2)

Ada Gap yang cukup besar antara kebutuhan
FKTP dengan ketersediaannya.
Gap tersebut menimbulkan implikasi potensi :
Fraud dan Moral Hazard pada Kapitasi
Terjadi rebutan peserta oleh FKTP
Ketidak puasan peserta terhadap pelayanan

21

Studi Kasus (1)

Angka Ideal Rujukan dari FKTP ke FKTL rata-rata
10%-14 %
Kondisi saat ini, rujukan rata2 : 18% - 20% (bahkan
ada angka rujukan mencapai 40%)
Dengan kondisi ini, ada sekitar 10% potensi fraud
dan moral hazard

22

Studi Kasus (2)

Media Indonesia, Kamis 4 Feb 2015
Kasus persalinan ada 850.000, 300.000 kasus
ditangani oleh Puskesmas ada 550.000 kasus yang
dirujuk ke FKTL.
30% persalinan di RS secara normal (185.000 kasus)
dan sisanya dengan penyulit.
Seharusnya, 185.000 kasus persalinan ini bisa ditangani
oleh FKTP.
Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan
moral hazard
23

Studi Kasus (3)

Monitoring DJSN di Kupang, Mei 2015

BPJS Kesehatan telah membayarkan kapitasi dan

klaim tepat waktu, namun :
Jasa medis di FKTP Puskesmas, belum dibagikan sejak
Januari 2015 (menunggu SK Walikota)
Jasa medis di RS belum dibagikan (menunggu
Peraturan Gubernur)
Kondisi ini menunjukkan adanya potensi fraud dan
moral hazard
24

Siapa Yang Bertanggung Jawab

Kemenkes
Kemendagri
Pemda (SKPD Kesehatan)
Asosiasi Faskes
BPJS Kesehatan
FKTP itu sendiri
DJSN
25

Pelayanan FKTL

Ina CBGs
Up Coding
Pseudo Rujukan : Rekayasa
Besaran tarif : Tipologi RS
Regional Tarif : belum sesuai dengan kondisi
fiskal setempat
Tarif Ina CBGs vs Besar Iuran
Rujuk balik obat non Ina CBGs
E-Catalog
Out of Pocket
Diskriminasi pelayanan
26

Pelayanan FKTL
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program JKN :
besaran jasa pelayanan kesehatan di FKRTL milik pemerintah
dalam kisaran 30-50% (tiga puluh sampai dengan lima puluh
persen) dari total pendapatan fasilitas kesehatan tersebut.
Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
milik swasta pengaturannya diserahkan kepada fasilitas
kesehatan tersebut.
Kalimat dalam kisaran akan menimbulkan penafsiran dan celah
moral hazard
27

Kondisi FKTL
Keterlibatan RS swasta belum maksimal.
Jumlah RS di Indonesia 2.422 (Pemerintah dan
Swasta)
RS ikut BPJS Kes, saat ini terus bergerak ke
angka sekitar 1.700 RS
Ada sekitar 700 RS swasta belum bekerjasama
dengan BPJS Kes.

28

Siapa Yang Bertanggung Jawab

Kemenkes
Tim Tarif Ina CBGs
Pemda (SKPD Kesehatan)
PERSI/ARSADA/ARSSI
BPJS Kesehatan
DJSN

29

Pembayaran Iuran
Untuk mencegah Moral hazard, bagi PBPU
agar membayar iuran untuk sekurangkurangnya 3 bulan.
Iuran PBI yang hanya US$ 1,5 , sangat minimal
dan perlu ditingkatkan pada angka minimal
US$ 2,2 . Adanya tunggakan Pemda dalam pembayaran
iuran PNSD
30

UPAYA MENGURANGI FRAUD

DAN MORAL HAZARD

31

Perencanaan :
Reviu Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan BPJS

Rekomendasi KPK :
Hasil Kajian Sistem Jaminan Sosial Ketenagakerjaan,
16 Desember 2014

Untuk menghindari konflik kepentingan dalam

penyusunan anggaran, DJSN melakukan reviu
terhadap Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan
BPJS

32

Integrasi Sistem IT BPJS

Managed Care dalam JKN mensyaratkan
ketersediaan dan berfungsinya sistem IT
Integrasi kepesertaan dengan NIK Kemendagri
Integrasi IT BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Sistem Online FKTP (P-Care)
Sistem Online rujukan
Sistem pembayaran iuran
Aplikasi ketersediaan bed di rumah sakit
33

Aksesibilitas Informasi
Setiap peserta , mendapatkan hak atas informasi
JKN
Fokus yang perlu diperhatikan akses informasi
adalah bagi orang miskin dan tidak mampu
penerima PBI, yang berada dipelosok-pelosok
tanah air
Akses informasi lainnya adalah terkait dengan
ketersedian Faskes (FKTP, FKTL), untuk
memudahkan mendapatkan pelayanan sebagai
hak peserta yang di jamin oleh UU.
34

Mengurangi dan Menghindarkan Konflik

Kepentingan BPJS Kesehatan vs Faskes
Negosiasi kapitasi BPJS Kesehatan dengan
asosiasi FKTP (Adinkes, Asklin)
Perjanjian Kerjasama Antara BPJS Kesehatan
dengan Faskes perubahan data dan kuota
peserta
Proses kredensialing faskes oleh BPJS Kesehatan
Volume kerja verifikator BPJS Kesehatan dengan
Verifikator Rumah Sakit potensi kerjasama
antar verifikator
35

Koordinasi Pengawasan
Pertemuan berkala DJSN Dewas dan Direksi
BPJS
Pertemuan berkala DJSN OJK
Koordinasi pengawasan dan audit dengan BPK
dan BPKP

36

EARLY WARNING SYSTEM :

MONITORING DAN EVALUASI TERPADU JKN

PERMASALAHAN

RISIKO

Kepesertaan
Iuran
Pelayanan
Keuangan
Pembayaran
Kelembagaan dan
Organisasi

Kepesertaan tidak
mencapai target
Beban Fiskal
Klaim rasio melebihi
Pelayanan kesehatan
memburuk
Pelayanan BPJS
memburuk

D
A
S
H
B
O
A
R
D

MITIGASI RISIKO
Revisi dan evaluasi
kebijakan

37

RISIKO
FRAUD DAN MORAL HAZARD

38

Risiko Fraud dan Moral Hazard

BPJS Kesehatan akan Bleeding (klaim ratio diatas
100%)
Risiko fiskal : Pemerintah harus menyediakan talangan
dari APBN (perintah UU SJSN).
Ketidakadilan dalam distribusi manfaat pelayanan
Ketidakpuasan masyarakat yang luas dan dapat
mempengaruhi konstelasi politik Pemerintah
Kekecewaan publik terhadap pelayanan kesehatan di
Indonesia
Dapat menjadi persoalan hukum (early warning dari
KPK).
39

 Untuk Informasi dan Pengaduan DJSN :

SMS : 0822-21-500500
Email : contact@djsn.go.id
sekretariatdjsn@gmail.com
Surat : Jalan Medan Merdeka Barat No. 3 Jakarta
Pusat.
Kotak Pos : DJSN500500 Jakarta 10000
40

TERIMA KASIH
41