Puskesmas

Banyuanyar

Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat/Sasaran

Program Terhadap Program

Daftar
Tilik

No. Kode

: B/IV/DT/01/Gizi/2014

Terbitan

: 9 Agustus 2014

No. Revisi

:0

Tgl Mulai Berlaku

: 1 September 2014

Halaman

:1

Unit

: Puskesmas Banyuanyar

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan :
No
1.

Kegiatan

Persiapan Kegiatan Gizi

a. Apakah petugas mempersiapkan pertemuan tentang
koordinasi dengan masyarakat
b. Apakah petugas mengadakan diskusi tentang pertemuan
kegiatan tersebut
c. Apakah petugas bekerjasama dengan Kepala TU untuk
membuat undangan kepada staf puskesmas dan tokoh
masyarakat

2.

Apakah petugas melaksanakan pertemuan sesuai jadwal yang

telah ditentukan
a. Apakah petugas mempersiapkan materi yang akan
disampaikan
b. Apakah Kepala Puskesmas memimpin pelaksanaan pertemuan
c. Apakah Kepala Puskesmas memberikan penjelasan tentang
maksud pertemuan tersebut
d. Apakah petugas mengisi daftar hadir dan petugas mengisi
notulen rapat
e. Apakah petugas melakukan diskusi, dan tanya jawab tentang
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
f. Apakah petugas menerima usulan / saran
g. Apakah petugas merekap semua usulan yang ada
h. Apakah ada kesepakatan dan rencana tindak lanjut
i. Apakah petugas memberikan umpan balik hasil kesepakatan
j. Apakah petugas menyepakati musyawarah yang telah
dilakukan

3.

Apakah penanggung jawab program menginventaris dan

melakukan dokumentasi kegiatan tersebut

Ya Tidak

TB.