Form penyelidikan epidemiologi KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN :
PUKUL :
A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA PENDERITA :
UMUR:
BULAN/TAHUN*
L/P
2. ALAMAT
DESA/KELURAHAN *
KAB/KAB*
3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA
(DIISI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK)
a.
HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN
SAUDARA)
b.
HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN
SEKOLAH ,SAUDARA*)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ?
KALI/HARI
2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ?
3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ?
a.BERTAMBAH SERING
b.TETAP
c.BERKURANG
4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKAN
a.
b.
c.
5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL :
NO.

GEJALA LAIN YANG

TIMBUL

KAPAN GEJALA
PERTAMA KALI
TIMBUL

KEADAAN
SEKARANG BAIK /
TETAP BERKURANG

1
2
4

6. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUM

a.AIR SUNGAI
b.AIR PDAM
c.LAINNYA SEBUTKAN
7. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG :
a.CUKUP SEPERTI BIASANYA
b.BERKURANG
c.TIDAK
ADA

8. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK

MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIH ? SEBUTKAN :
9. SUMBER AIR MINUM
a.AIR SUNGAI
b.AIR PDAM
c.LAINNYA SEBUTKAN
10. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG
a.CUKUP SEPERTI BIASANYA
b.BERKURANG
c.TIDAK
ADA
11. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN :
12. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI
PENYEBAB (MENURUT PENDERITA)
13. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG
TELAH DI DIAGNOSIS OLEH TENAGA MEDIS)
a.YA
b.TIDAK
(BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI)
B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA
NO.

JENIS DAN MACAM

SPESIMEN / SAMPEL
YANG DI PERIKSA

HASIL PEMERIKSAAN
LEBORATORIUM

1
2
3
4
5
6
DS
B
C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. PERAWATAN YANG TELAH DIBERIKAN
a.
b.
c.
d.
2. KEADAAN PENDERITA SAAT INI
a.SEMBUH
b.MENINGAL, TANGGAL,
c.TETAP SAJA

KETERANGAN