KARTU KUNJUNGAN KLINIK SANITASI

PUSKESMAS :

No Register :
Nama KK :
Alamat : Umur :
Nama Penderita PBL : Jenis Kelamin :

1. ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA UMUR L/P HUB.KEL PEKERJAAN PENDIDIKAN KET

2. KONDISI PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN

NO JENIS SARANA ADA TIDAK KEADAAN KETERANGAN

A SARANA SANITASI DASAR

1. SAB
2. Pembuangan Kotoran
3. SPAL
4. Pembuangan Sampah

B. KONDISI PERUMAHAN
1. Lantai
2. Ventilasi
3. Kelembaban Ruangan
4. Pembungan Asap Dapur
5. Pengaturan Ruang
6. Penyimpangan Makanan

C LINGKUNGAN
1. Kandang
2. Pemanfaatan Pekarangan

D. BINATANG PENULAR
PENYAKIT
1. Lalat
2. Jentik
3. Tikus
4. Vektor Lain

3. PERILAKU/KEBIASAAN
1. Cuci Tangan Sebelum Makan :
2. Cuci Tangan Dengan Sabun Sehabis Buang Air Besar :
3. Frekuensi Mandi sehari :
4. Minum air memasak :
5. Makan Sayur :
6. Olahraga / rekreasi :
7. Pola Makan sehari-hari :
8. kebersihan Perorangan :