17

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Peletakan bahan medikamen di dalam saluran akar berfungsi untuk

mengeliminasi bakteri yang mungkin tertinggal setelah teknik preparasi chemomechanical.1,2,4-6,8 Adapun Fusobacterium nucleatum merupakan salah satu bakteri
patogen yang ada di saluran akar dan biasanya bakteri ini sering dijumpai berkaitan
dengan bakteri lain dan mempunyai andil dalam kasus infeksi saluran akar primer.1,8
Kulit buah manggis (Garcinia mangostana L) diharapkan dapat dikembangkan
sebagai bahan alternatif bahan medikamen saluran akar. Pada bab ini akan diuraikan
tentang bahan medikamen, bakteri Fusobacterium nucleatum, dan kulit buah
manggis.

2.1 Bahan Medikamen Saluran Akar

Prognosis perawatan saluran akar tergantung pada kemampuan mengurangi
atau mengeliminasi bakteri yang ada pada infeksi endodonti.19 Mikroorganisme yang
masih tertinggal dapat berkembangbiak dan menyebabkan kegagalan dalam
perawatan endodonti.2,3 Kompleksitas dari sistem saluran akar menyebabkan beberapa
bakteri dapat bermigrasi ke ramifikasi, isthmus, delta saluran akar dan tubulus dentin
setelah dilakukan preparasi chemo-mechanical. Dinding saluran akar yang tidak
bersih dapat menjadi tempat pertumbuhan bakteri, mengurangi perlekatan bahan
pengisi saluran akar dan meningkatkan celah apikal. Karena itu, peletakan bahan
medikamen di saluran akar menjadi prosedur tambahan yang penting untuk
mengeliminasi mikroorganisme yang masih tertinggal sesudah preparasi chemomechanical (cleaning and shaping).19 Idealnya bahan medikamen saluran akar harus
memiliki daya antibakteri, menetralisir sisa-sisa debris di saluran akar, mengontrol
nyeri pascarawat, mampu mencegah reinfeksi, dan juga bersifat biokompatibel.2

18

Bahan medikamen yang digunakan dalam perawatan endodontik dapat

diklasifikasikan atas basis kimiawinya yaitu :
1. Kompoun fenol (C6H5OH), contohnya eugenol dan camphorated
monoparachloropenol (CMCP) merupakan salah satu agen antimikroba tertua yang
dipakai dalam pengobatan.2 Bahan kristalin putih ini mempunyai bau khas yang
menyengat yaitu seperti ter batu bara. Studi in vitro menunjukkan fenol dan
turunannya sangat toksik pada sel mamalia, sedangkan daya antimikrobanya tidak
sebanding dengan toksisitasnya.9
2. Aldehida, contohnya formokresol, dimana merupakan campuran formalin
dan kresol dengan perbandingan 1:2 atau 1:1, memiliki toksisitas tinggi dan potensi
mutagen serta karsinogen. Saat ini tidak ada alasan klinis yang menyarankan untuk
menggunakan formokresol sebagai agen antimikroba dalam perawatan endodonti.9
3. Halida/halogen,

contohnya

Iodine-potassium-iodide

(IKI)

memiliki

kemampuan berdifusi melalui tubulus dental dan membunuh bakteri in vivo.2 IKI
merupakan desinfektan yang efektif pada dentin yang terinfeksi dan dapat membunuh
bakteri pada dentin yang terinfeksi dalam waktu 5 menit secara in vitro.9
4. Kalsium hidroksida, merupakan bahan medikamen yang digunakan hingga
saat ini karena sifatnya yang menyebabkan suasana basa pada saluran akar, dimana
bakteri tidak tahan terhadap suasana basa.2,9
5. Antibiotik, sama seperti kalsium hidroksida, antibiotik juga banyak
digunakan dalam medikasi saluran akar.2
6. Kombinasi beberapa bahan medikamen, contohnya kalsium hidroksida
dikombinasikan dengan IKI diketahui secara in vivo lebih efektif dalam
mendisinfeksi tubulus dental. IKI diketahui memiliki kemampuan berdifusi melalui
tubulus dentin.2

2.2 Kalsium Hidroksida sebagai Gold Standard pada Perawatan Saluran

Akar
Bahan medikamen yang hingga kini banyak digunakan adalah kalsium
hidroksida (Ca(OH)2).1,2,4-6 Kalsium hidroksida telah diperkenalkan di kedokteran

19

gigi oleh Hermann pada permulaan abad ke-20 dan semenjak itu banyak digunakan
pada perawatan endodonti.2 Endotoksin dari bakteri yang ada pada infeksi saluran
akar berimplikasi dalam lesi periapikal, sementara kalsium hidroksida dapat
mendetoksifikasi lipopolisakarida, yang merupakan salah satu dari endotoksin dari
bakteri di saluran akar. Kalsium hidroksida umumnya digunakan untuk pulpotomi,
pulp capping direk dan indirek, apeksifikasi dan apeksogenesis, sebagai medikamen
intrakanal serta untuk perawatan resorpsi dan perforasi akar baik internal maupun
eksternal. Kalsium hidroksida juga dapat digunakan sebagai bahan sealer pada
perawatan saluran akar.19
Menurut Bystrom et al., kalsium hidroksida efektif dalam mengeliminasi
bakteri dari sistem saluran akar dan ideal digunakan sebagai bahan medikamen
intrakanal.19 Sjogren et al. (1991) menyatakan bahwa sifat antibiotik Ca(OH)2
diperoleh dari penguraian ion Ca2+ dan OH-. Penguraian ion hydroxyl (OH-)
menyebabkan suasana alkalin pada saluran akar sementara mikroorganisme yang ada
di saluran akar tidak dapat bertahan pada suasana alkalin yang tinggi dimana pH
Ca(OH)2 berkisar 12,5.1,2,6 Ion calsium (Ca2+) juga diketahui dapat memberi efek
terapeutik yang dimediasi melalui ion channel.
Berbagai penelitian mengenai efektivitas Ca(OH)2 sebagai antimikroba telah
dilakukan. Efek antimikrobial Ca(OH)2 telah dievaluasi pada studi klinis dimana
Ca(OH)2 dengan sukses dapat mendisinfeksi saluran akar jika digunakan selama 1
bulan pada 97% kasus yang disembuhkan. Studi berikutnya pada kelompok yang
sama, efektivitas dari Ca(OH)2 bahkan dapat diperoleh dengan peletakan Ca(OH)2
selama 1 minggu di dalam saluran akar.2
Namun ternyata beberapa penelitian lain yang dilakukan untuk menguji daya
antibakteri Ca(OH)2 terhadap beberapa bakteri di rongga mulut menunjukkan hasil
yang kurang memuaskan. Cvek et al., Orstavik et al., dan Peters et al.
mendemonstrasikan pada studi klinis bahwa Ca(OH)2 memang membatasi
pertumbuhan bakteri tetapi tidak secara total mengeliminasi bakteri dari saluran akar.2
Saunders et al. juga menemukan kurangnya aktivitas antibakteri Ca(OH)2 dalam
mengeliminasi bakteri anaerob, Porhyromonas gingivalis dan Peptostreptococcus

20

micros, sementara studi lain juga menyebutkan ketidakefektivan Ca(OH)2 dalam

mengeliminasi Candida albicans dan Enterococcus faecalis.1,9
Sementara itu Ca(OH)2 juga memiliki efek merusak jaringan periodontal
ketika digunakan sebagai medikamen intrakanal, dengan mempengaruhi proses
penyembuhan jaringan lunak marginal dan menghambat perlekatan sel-sel fibroblas
gingiva. Secara teori, Ca(OH)2 bukan merupakan bahan biokompatibel yang bila
terpapar ke pembuluh darah akan mengakibatkan kristalisasi yang disebabkan oleh
nilai pH yang berbeda. Sharma S, et al. melaporkan Ca(OH)2 dapat mengakibatkan
nekrosis pada jaringan bila masuk ke pembuluh darah dan secara langsung
menyebabkan toksisitas jaringan.20

2.3 Fusobacterium nucleatum sebagai Salah Satu Bakteri yang Terdapat

pada Infeksi Saluran Akar
Menurut taksonominya, F.nucleatum diklasifikasikan berdasarkan :
Kingdom

: Bacteria

Filum

: Fusobacteria

Famili

: Bacteriodacceae

Genus

: Fusobacterium

Spesies

: Fusobacterium nucleatum.11

Gambar 1. F.nucleatum11

21

Nama Fusobacterium berasal dari kata fusus, sebuah tongkat; dan bacterion,
sebuah batang kecil dan jika digabungkan berarti sebuah tongkat kecil berbentuk
batang. Istilah nucleatum diambil karena adanya sebuah inti yang sering muncul pada
pengamatan mikroskop elektron. Fusobacterium nucletum adalah bakteri non-spora,
non-motil dan gram negatif. Fusobacterium nucleatum memiliki panjang yang
berkisar antara 5-10 m. Bakteri ini merupakan anaerob, namun dapat bertahan pada
lingkungan yang memiliki 6% oksigen. Fusobacterium nucleatum memerlukan media
yang baik untuk tumbuh dan biasanya tumbuh subur pada media yang mengandung
trypticase, peptone dan ekstrak ragi. Sedangkan untuk sumber energi, Fusobacterium
nucleatum dapat menggunakan asam amino ataupun peptida, seperti glutamat,
histidin, dan aspartat.11
Pada permukaan bakteri gram negatif ditemukan lipopolisakarida (LPS).
Kompleks lipopolisakarida secara umum dikaitkan sebagai zat endotoksin yang
menyebabkan biological effects yaitu aktivasi komplemen, sitotoksisitas, dan resorpsi
tulang. Lipopolisakarida memegang peranan penting dalam proses perlekatannya dan
mampu larut dalam saliva. Lipopolisakarida yang diproduksi oleh Fusobacterium
nucleatum memungkinkan bakteri ini melekat pada struktur hidroksiapatit, serum dan
sementum. Hal ini menunjukkan bahwa lipopolisakarida dari Fusobacterium
nucleatum memegang peranan penting dalam proses perlekatannya, bukan hanya
epitel, tetapi juga permukaan gigi.1,11
Bakteri anaerob umumnya memproduksi asam propionat, butirat, dan
isobutirat. Dengan adanya produksi asam ini, dapat membantu kemotaksis neutrofil,
degranulasi,

chemiluminescence

dan

fagositosis.1

Fusobacterium

nucleatum

menghasilkan asam butirat dan mengubah treonin menjadi asam propionat. Asam
butirat, propionat dan ion amonium merupakan produk hasil metabolisme
Fusobacterium nucleatum yang dapat menghambat proliferasi sel fibroblas pada
gingiva dan dapat mempermudah F.nucleatum melakukan penetrasi ke epitel
gingiva.11 Asam butirat juga telah menunjukkan kemampuannya dalam menghambat
blastogenesis T-cell dan menstimulasi produksi dari IL-1 (Interleukin 1) yang
berkaitan dengan resorpsi tulang.1

22

Data kultur dan penelitian molekuler menunjukkan bahwa mikrobiota yang

sering berasosiasi dengan infeksi primer pada perawatan endodonti didominasi oleh
bakteri anaerob obligat.1 Spesies bakteri yang memiliki prevalensi tinggi pada infeksi
primer dan kasus yang disertai abses berasal dari bakteri gram negatif
(Fusobacterium, Dialister, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella, Treponema,
Campylobacter, dan Veillonella) dan gram positif (Parvimonas, Filifactor,
Pseudoramibacter, Olsenella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Streptococcus,
Propionobacterium, dan Eubacterium). Gambar 2 menunjukkan filum bakteri yang
sering pada kasus infeksi saluran akar, dimana Fusobacterium nucleatum merupakan
salah satu bakteri anaerob obligat gram negatif yang ditemukan.10-12

Gambar 2. Filum bakteri yang dideteksi pada infeksi saluran akar

Fusobacterium nucleatum dapat ditemukan pada infeksi saluran akar primer

baik dengan periodontitis apikalis akut dengan persentase <25% (Gambar 3) maupun
kronis dengan persentase <50% (Gambar 4).10 Meskipun tidak memiliki persentase
tertinggi pada masing-masing kasus, pada keadaan defisiensi nutrisi Fusobacterium
nucleatum mampu memecah kandungan glukosa dari struktur interseluler dan
memanfaatkannya sebagai sumber energi. Hal ini akan mendorong bakteri lain

23

berpindah ke sekitar permukaan sel Fusobacterium nucleatum dan selanjutnya

berikatan dengan dinding selnya. Secara in vivo ditemukan hubungan antara
Fusobacterium nucleatum dengan Porphyromonas gingivalis oleh karena hubungan
interaksinya akan menghasilkan enzim proteolitik dan agregasi kedua bakteri ini
dapat menghasilkan efek sinergisme yang terjadi pada kasus infeksi endo-perio.11,12

Gambar 3. Prevalensi bakteri yang dideteksi pada gigi dengan infeksi primer disertai
periodontitis apikalis kronis10

24

Gambar 4. Prevalensi bakteri yang dideteksi pada gigi dengan infeksi primer disertai
periodontitis apikalis akut10

2.4 Tanaman Manggis (Garcinia mangostana L)

Tanaman manggis (Garcinia mangostana L) merupakan tanaman yang saat ini
sedang dikembangkan untuk berbagai macam pengobatan, khususnya bagian
kulitnya. Pengobatan dengan memanfaatkan manggis ini semakin dirasakan
khasiatnya oleh masyarakat umum dengan petunjuk beberapa pengobatan herbal.22,23

25

Gambar 5. Buah Manggis

Berdasarkan taksonominya, tanaman manggis dapat diklasifikasikan sebagai

berikut :
Divisi

: Magnoliopsida

Subdivisi

: Dilleniidae

Kelas

: Theales

Bangsa

: Clusiaceae

Suku

: Garcinia

Marga

: Garcinia mangostana L.

Manggis merupakan salah satu buah yang digemari oleh masyarakat

Indonesia. Tanaman manggis berasal dari hutan tropis yang teduh di kawasan Asia
Tenggara, yaitu hutan belantara Indonesia atau Malaysia. Dari Asia Tenggara,
tanaman ini menyebar ke daerah Amerika Tengah dan daerah tropis lainnya seperti
Filipina, Papua New Guinea, Kamboja, Thailand, Srilanka, Madagaskar, Honduras,
Brazil dan Australia Utara. Di Indonesia manggis mempunyai berbagai macam nama
lokal seperti manggu (Jawa Barat), manggus (Lampung), Manggusto (Sulawesi
Utara), manggista (Sumatera Barat).22,24
Manggis dapat tumbuh pada ketinggian 1-1000 m di atas permukaan laut (dpl)
pada berbagai tipe tanah (pada tanah liat dan lempung yang kaya bahan organik).
Pertumbuhan terbaik dicapai pada daerah dengan ketinggian di bawah 500-600 m dpl.
Untuk tumbuh dengan baik, tanaman manggis membutuhkan iklim yang memiliki

26

kelembaban dan panas dengan curah hujan yang merata.23 Pusat penanaman pohon
manggis adalah Sumatera Utara, Sumatera Barat, Riau, Kalimantan Timur,
Kalimantan Tengah, Jawa Barat (Jasinga, Ciamis, Wanayasa), Jawa Timur dan
Sulawesi Utara.22
Pohon manggis selalu hijau dengan tinggi 6-20 m. Batang tegak, batang pokok
jelas, kulit batang cokelat, dan memiliki getah kuning. Daun tunggal, ruas daun
berhadapan atau bersilang berhadapan, dan berbentuk helaian. Daunnya mengkilat di
bagian permukaannya, dengan permukaan atas berwarna hijau gelap dan permukaan
bawah berwarna hijau terang, bentuk elips memanjang, berukuran 12-23 x 4,5-10 cm
dengan panjang tangkai 1,5-2 cm.22
Bagian kulit buah manggis telah digunakan sebagai obat tradisional untuk
mengobati diare, infeksi kulit, dan luka kronis di Asia Tenggara selama bertahuntahun.14,16 Menurut Tambunan (1998) dan Subroto (2008) kulit buah manggis
mempunyai sifat sebagai anti-aging, menurunkan tekanan darah tinggi, menurunkan
berat badan, sebagai antibakteri juga antivirus.14 Kulit buah manggis juga telah diuji
memiliki efek menurunkan kadar glukosa darah terhadap mencit.24
Sebagai antimikroba, kulit buah manggis diketahui memiliki empat senyawa
aktif yang berperan dalam membunuh bakteri, yaitu saponin, tanin, alkaloid, dan
flavonoid. Saponin merupakan zat aktif yang dapat meningkatkan permeabilitas
membran sehingga terjadi hemolisis sel, apabila saponin berinteraksi dengan sel
kuman, kuman tersebut akan pecah atau lisis.5,14 Tanin dalam konsentrasi rendah
mampu menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan pada konsentrasi tinggi, tanin
bekerja sebagai antimikroba dengan cara mengkoagulasi atau mengumpulkan
protoplasma kuman sehingga terbentuk ikatan yang stabil dengan protein kuman dan
pada saluran pencernaan tanin diketahui dapat mengeliminasi toksin.5,14 Mekanisme
alkaloid sebagai antibakteri yaitu dengan menghambat sintesis dinding sel yang akan
menyebabkan lisis pada sel sehingga sel mati.5 Flavonoid merupakan kelompok
senyawa fenol yang mempunyai kecenderungan untuk mengikat protein, sehingga
mengganggu proses metabolisme.5,14

27

2.5 Kerangka Konsep

Infeksi Saluran Akar
Bakteri Fusobacterium nucleatum
Perawatan Saluran Akar
Cleaning & Shaping

Medikamen Saluran Akar

Ekstrak Kulit Buah Manggis

Saponin

Alkaloid

Tanin

Flavonoid

Meningkatkan
permeabilitas
membran

Menghambat
sintesis
dinding sel

Mengikat dan
mengendapkan
protein

Mengganggu
metabolisme
dengan
mengikat
protein

Hemolisis sel
Sel F.nucleatum mati

KHM
KBM

Daya Antibakteri
Parameter antibakteri dilihat dengan
mengendalikan konsentrasi sampel
(100%,50%, 25%, 12,5%, 6,25%,
3,125%, dan 1,5625%)

Suhu (37C)
Waktu (24 jam)

28

Bagan di atas menunjukkan pada infeksi saluran akar primer dapat ditemui
mikroorganisme seperti Fusobacterium nucleatum. Untuk mencapai perawatan
saluran akar yang sukses perlu dilakukan perawatan saluran akar dimana salah satu
tujuannya adalah untuk mengeliminasi bakteri yang terdapat di saluran akar.
Peletakan bahan medikamen pada saluran akar merupakan salah satu cara yang dapat
digunakan untuk mencapai keberhasilan perawatan saluran akar setelah dilakukan
cleaning dan shaping (preparasi chemo-mechanical).
Penelitian ini menggunakan ekstrak kulit buah manggis yang digunakan
sebagai bahan alternatif medikamen saluran akar dapat menyebabkan kematian sel
dari bakteri Fusobacterium nucleatum. Ekstrak ini memiliki beberapa senyawa aktif
yang memiliki daya antibakteri, yaitu saponin, alkaloid, tanin, dan flavonoid yang
masing-masing memiliki mekanisme yang berbeda dalam membunuh bakteri.
Saponin dapat meningkatkan permeabilitas membran sehingga terjadi hemolisis sel,
alkaloid mampu menghambat sintesis dinding sel yang akan menyebabkan lisis pada
sel, tanin mampu mengikat dan mengendapkan protein, sedangkan flavonoid dapat
mengganggu metabolisme dengan mengikat protein.
Uji aktivitas antibakteri dilihat dengan mencari nilai kadar hambat minimal
(KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM) ekstrak kulit manggis terhadap
Fusobacterium nucleatum dengan mengendalikan konsentrasi ekstrak manggis yaitu
100%, 50%, 25%, 12,5%, 6,25%, 3,125%, dan 1,5625%.