(KOP SURAT SUPPLIER / VENDOR)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: _________________________

Alamat

: _________________________

Pemegang KTP No.

: _________________________

Jabatan

: _________________________

Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya tersebut di atas, dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan
atas nama PT/CV (Nama perusahaan supplier / vendor ), yang berkedudukan di ______________, Jalan
_________________________.
Menyatakan bahwa selama berhubungan bisnis dengan PT. Surya Multi Cemerlang (selanjutnya disebut
SMC) sebagai vendor/supplier baik jasa maupun barang, kami berjanji, sanggup dan mengikatkan diri
untuk memenuhi hal-hal di bawah ini :
1.

Kami dalam menjalankan bisnis terhadap SMC, akan senantiasa memenuhi spesifikasi syaratsyarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana yang tercantum dalam Purchase Order yang

2.

diiterbitkan oleh SMC.

Kami dan/atau karyawan kami senantiasa tidak akan memberikan atau membujuk dalam bentuk
apapun baik uang, barang atau sejenisnya serta gratifikasi apapun kepada karyawan SMC dan/atau
anggota keluarga dari karyawan SMC, dimana pemberian maupun segala bujukan tersebut
dimaksudkan dan layak diartikan sebagai, baik secara langsung maupun tidak langsung untuk
memikat, membujuk, mempengaruhi secara tidak sah, menyogok, memaksakan, mewajibkan atau
bentuk lainnya untuk mempengaruhi hasil tender apapun dan kontrak apapun dan/atau serah

3.

terima barang dan/atau jasa antara kami dengan SMC.

Apabila kami dan/atau karyawan kami terbukti melanggar janji kami sebagaimana terurai di atas,
maka kami setuju dan sepakat untuk diambil tindakan terhadap kami, berupa :
a. Pemutusan hubungan bisnis terhadap kami, termasuk (tetapi tidak terbatas) atas hubunganhubungan hukum lainnya terhadap kami ; dan
b. Kami bersedia untuk dituntut membayar segala kerugian yang diderita oleh SMC sebagai
akibat dari pelanggaran yang telah kami lakukan, baik yang secara langsung maupun tidak
langsung, sesuai menurut ketentuan hukum yang berlaku.

4. Kami bersedia untuk memberitahukan dengan segera kepada SMC secara tertulis apabila ada
karyawan SMC yang meminta keuntungan dari kami dan/atau karyawan kami sebagaimana terurai
di atas.
Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dan menjamin serta bertanggungjawab atas keabsahan
kedudukan Pemberi Pernyataan dalam PT/CV ( Nama perusahaan supplier/ vendor) yang diwakilinya,
sehingga dengan demikian Pemberi Pernyataan berwenang secara sah bertindak mewakili untuk dan atas
nama PT/CV ( Nama perusahaan supplier/ vendor).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk diperlakukan sebagaimana mestinya.

.....(kota)............, ........(tgl/bln dan tahun)

PT/CV __________________

Materai Rp. 6000,-

(nama terang)
Direktur