DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama

..

2. Jenis Kelamin

..

3. Tempat Tgl. Lahir /Usia

..

4. Bangsa

..

5. Agama

..

6. Alamat

..
..

Telp / HP

..

7. Status Perkawinan

a. Belum / sudah / pernah kawin*)

b. nama istri/ suami *) ......

8. Riwayat Pendidikan
..

a. SD

: .Tahun

b. SLTP

: .Tahun .

c. SLTA

: .Tahun .

.
.
d. P.T

: .Tahun .

.
9. Pengalaman Pekerjaan

10. Lain lain

:
b.
c.
d.
e.

a.
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Demikianlah daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya.

.
.20.........

Yang Membuat
Pernyataan,

( _______________________
__)
*) Coret yang tidak diperlukan