LAPORAN

CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN)
1 WATANSOPPENG

Nama Peserta Didik

NISN: ..............

KEMENTERIAN AGAMA KAB. SOPPENG

PROV. SULAWESI SELATAN
REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN)
1 WATANSOPPENG

Nama Madrasah

___________________________________

NPSN/NSS

___________________________________

Alamat Madrasah

___________________________________
___________________________________
Kode Pos _________Telp. ___________

Kelurahan

___________________________________

Kecamatan

___________________________________

Kabupaten/Kota

___________________________________

Provinsi

___________________________________

Website

___________________________________

E-Mail

___________________________________

PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan Capaian Kompetensi ini digunakan selama peserta didik mengikuti

pembelajaran di Madrasah
2. Apabila peserta didik pindah Madrasah, Laporan Capaian Kompetensi dibawa
oleh peserta didik yang bersangkutan sebagai bukti pencapaian kompetensi.
3. Apabila Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik hilang, dapat diganti dengan
Laporan Capaian Kompetensi Pengganti dan diisi dengan nilai dan deskripsi yang
dikutip dari Buku Induk Madrasah asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala
Madrasah yang bersangkutan.
4. Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik ini harus dilengkapi dengan pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap)

: .................................................

2. Nomor Induk Siswa Nasional

: .................................................

3. Tempat Tanggal Lahir

: .................................................

4. Jenis Kelamin

: .................................................

5. Agama

: .................................................

6. Status dalam Keluarga

: .................................................

7.

: .................................................

Anak ke

8. Alamat Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

9. Nomor Telepon Rumah

: .................................................

10. Sekolah Asa

: .................................................

11. Diterima di Madrasah ini

Di kelas

: .................................................

Pada tanggal

: .................................................

12. Nama Orang Tua

a. Ayah

: .................................................

b. Ibu

: .................................................

13. Alamat Orang Tua

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

14. Pekerjaan Orang Tua

: .................................................
: .................................................

a. Ayah

: .................................................

b. Ibu

: .................................................

15. Nama Wali Peserta Didik

: .................................................

16. Alamat Wali Peserta Didik

: .................................................
: .................................................

Nomor Telepon Rumah

17. Pekerjaan W ali Peserta Didik

Pas

: .................................................
: .................................................
............................., .......................20..
Kepala Madrasah

Foto
3x4

................................................
NIP:

Nama Madrasah

: MAN 1 Watansoppeng

Kelas

: X IKA

Alamat

: Jl. Kayangan No. 162

Semester

: 1 (Satu)

Nama Peserta Didik

: ................................

Tahun Pelajaran

: 2015/2016

Nomor Induk/NISN

: ................................

CAPAIAN KOMPETENSI

MATA PELAJARAN

Pengetahuan
(KI-3)

Keterampilan
(KI-4)

Angka Predikat
Kelompok A (Wajib)

0-100

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti (Nama Guru)

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan (Nama Guru)

3
4
5
6

Bahasa Indonesia (Nama Guru)

Matematika (Nama Guru)
Sejarah Indonesia (Nama Guru)
Bahasa Inggris (Nama Guru)

Angka
0-100

Predikat

Sikap Spiritual dan Sosial

(KI-1 dan KI-2)
Dalam Mapel
SB/ B/ C/ K

Antar Mape
Kesimpulan
dari
sikap
keseluruhan
antarmapel,
diputuskan
melalui
rapat semua guru
mata pelajaran
dengan wali kelas

Kelompok B (Wajib)
1

Seni Budaya (Nama Guru)

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan (Nama Guru)

Prakarya dan Kewirausahaan

(Nama Guru)

Kelompok C (Peminatan)
1
2
3
4
5
6
7
8

Ilmu Tafsir(nama Guru)

Ilmu Hadist(nama Guru)
Usul Fiqih(nama Guru)
Ilmu Kalam(nama Guru)
Akidah(nama Guru)
Bahasa Arab(nama Guru)
Sosiologi(nama Guru)
Bahasa Inggris(nama Guru)
Ekstra Kurikuler

Kegiatan yang telah dilakukan

1. Praja Muda Karana (Pramuka)

2. dsb.

Ketidakhadiran
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

: .........hari
: .........hari
: .........hari

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas

Wali Kelas,

Nama
Madrasah
..................................

Kelas ......................
NIP:
Semester

: X IKA

Alamat

: MAN 1 Watansoppeng
..............................
NIP:No. 162
: Jl. Kayangan

Nama Peserta Didik

: ................................

Tahun Pelajaran

: 2015/2016

Nomor Induk/NISN

: ................................

: 1 (Satu)

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

Kelompok A (Wajib)
Pengetahuan
1

Pendidikan Agama dan

Budi Pekerti

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Bahasa Indonesia

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Matematika

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Sejarah Indonesia

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Bahasa Inggris

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Kelompok B (Wajib)
Pengetahuan
1

Seni Budaya

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Pendidikan Jasmani, Olah

Raga, dan Kesehatan

Prakarya dan
Kewirausahaah

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Kelompok C (Peminatan)
Pengetahuan
1

Ilmu Tafsir

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Ilmu Hadist

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

CATATAN

MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Pengetahuan
3

Usul Fiqih

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Ilmu Kalam

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Akhlak

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Bahasa Arab

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Sosiologi

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Bahasa Inggris

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

.............., .. 20.
Wali Kelas,

.................................

.................................................
NIP:

Nama Madrasah

: MAN 1 Watansoppeng

Kelas

: X IKA

Alamat

: Jl. Kayangan No. 162

Semester

: 2 (Dua)

Nama Peserta Didik

: ................................

Tahun Pelajaran

: 2015/2016

Nomor Induk/NISN
CAPAIAN KOMPETENSI

: ................................

MATA PELAJARAN

Pengetahuan
(KI-3)

Angka Predikat Angka

Kelompok A (Wajib)

0-100

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti (Nama Guru)

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan (Nama Guru)

Bahasa Indonesia (Nama Guru)

4
5
6

Matematika (Nama Guru)

Sejarah Indonesia (Nama Guru)
Bahasa Inggris (Nama Guru)

Sikap Spiritual dan Sosial

(KI-1 dan KI-2)

Keterampilan
(KI-4)

0-100

Predikat

Dalam Mapel

Antarmapel

SB/ B/ C/ K

Kesimpulan dari sikap

keseluruhan
antarmapel, diputuskan
melalui rapat semua
guru mata pelajaran
dengan wali kelas

Kelompok B (Wajib)
1

Seni Budaya (Nama Guru)

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan (Nama Guru)

Prakarya dan Kewirausahaan

(Nama Guru)

Kelompok C (Peminatan)
1
2
3
4
5
6
7
8

Ilmu Tafsir(nama Guru)

Ilmu Hadist(nama Guru)
Usul Fiqih(nama Guru)
Ilmu Kalam(nama Guru)
Akidah(nama Guru)
Bahasa Arab(nama Guru)
Sosiologi(nama Guru)
Bahasa Inggris(nama Guru)
Ekstra Kurikuler

Kegiatan yang dilakukan

1. Praja Muda Karana (Pramuka)

2. dst
Ketidakhadiran
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

: .........hari
: .........hari
: .........hari

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

.............., .. 20.
Wali Kelas,

.................................

.................................................
NIP:

Nama Sekolah

: MAN 1 Watansoppeng

Kelas

: X IKA

Alamat

: Jl. Kayangan No. 162

Semester

: 2 (Dua)

Nama Peserta Didik

: ................................

Tahun Pelajaran

: 2015/2016

Nomor Induk/NISN

: ................................

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

Kelompok A (Wajib)
Pengetahuan
1

Pendidikan Agama dan

Budi Pekerti

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Bahasa Indonesia

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Matematika

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Sejarah Indonesia

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Bahasa Inggris

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Kelompok B (Wajib)
Pengetahuan
1

Seni Budaya

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Pendidikan Jasmani, Olah

Raga, dan Kesehatan

Prakarya dan
Kewirausahaah

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Kelompok C (Peminatan)
Pengetahuan
1

Ilmu Tafsir

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Ilmu Hadist

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

CATATAN

MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Pengetahuan
3

Usul Fiqih

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Ilmu Kalam

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Akhlak

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Bahasa Arab

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Sosiologi

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan

Bahasa Inggris

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Wali kelas

............................................
NIP: ....................................

Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
semester 1 dan 2, peserta didik
ditetapkan
naik ke kelas ...............
(...........................)
tinggal di kelas ............
(...........................)

..................................., .......................20......
Orang Tua/Wali,

Kepala Madrasah
..............................
NIP.

..............................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

: ...................................................
KELUAR

Tanggal

Kelas yang
Ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar atau Atas

Permintaan (Tertulis)

Tanda Tangan dan Nama

Kepala Madrasah, Stempel
Madrasah, Tanda Tangan
dan nama Orang Tua/Wali
..........................,

................

Kepala Madrasah,

.........................
NIP: .................

Orang Tua/W ali,

.........................

..........................,

................

Kepala Madrasah,

.........................
NIP: .................

Orang Tua/W ali,

.........................
..........................,
Kepala Madrasah,
.........................
NIP: .................

Orang Tua/W ali,

.........................

................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERT A DIDIK
NO.

: .......................................
M ASUK

Nama Peserta Didik

............................................

........................, ..............

Nomor

Induk/NISN

............................................

Kepala Madrasah,

Nama Madrasah Asal

............................................

Masuk di Madrasah

............................................

ini: a. Tanggal

............................................

b. Di Kelas

............................................

c. Tahun Pelajaran

............................................

Nama Peserta Didik

............................................

........................, ..............

Nomor

Induk/NISN

............................................

Kepala Madrasah,

Nama Madrasah Asal

............................................

Masuk di Madrasah

............................................

ini: a. Tanggal

............................................

b. Di Kelas

............................................

c. Tahun Pelajaran

............................................

Nama Peserta Didik

............................................

........................, ..............

Nomor

Induk/NISN

............................................

Kepala Madrasah,

Nama Madrasah Asal

............................................

Masuk di Madrasah

............................................

ini: a. Tanggal

............................................

b. Di Kelas

............................................

c. Tahun Pelajaran

............................................

..............................
NIP: .......................

..............................
NIP: .......................

..............................
NIP: .......................

Nama Peserta Didik

Nama Madrasah

Nomor Induk/NISN

No.

Prestasi yang pernah dicapai

______________________________________ ___________________
______________________________________ ___________________
___________________________________ ______________________
_________________________________ ________________________
_______________________________ __________________________
__________________________________ _______________________
_____________________________________________ ____________
_____________________________________________ ____________
_____________________________________________ ____________
_____________________________________________ ____________
_____________________________________________ ____________

____________________________________________ ____________
____________________________________________ ____________
____________________________________________ ____________
____________________________________________ ____________
____________________________________________ ____________
____________________________ ________________