Anda di halaman 1dari 22

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Ruang rawat :

Tanggal dirawat / Jam :

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:___________________________
Umur
:___________________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II.

ALASAN MASUK
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Tanggal pengkajian /jam:_____________________


RM No.
:_____________________
Jenis Kelamin
:_____________________

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

Tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOISIAL

1.
2.
3.
4.
5.

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan

Pelaku / usia

Korban / usia

Saksi / usia

:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
7. Kesan kepribadian klien:

Extrovert

Introvert

Lain lain :_______________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya

Tidak

Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan / perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: __________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

2. Kesadaran
Kuantitatif / penurunan kesadaran
Composmentis
Apatis
Sopor
Subkoma

Somnolen
Koma

Kualitatif
Tidak berubah
Meninggi
Hipnosa
3. Disorientasi
Waktu

Orang

Berubah
Gangguan tidur : sebutkan _____________________________
Disosiasi : sebutkan __________________________________
Tempat

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik / Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktivitas
Katalepsi
Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktivitas
TIK
Stereotipi
Command automatism
Verbigerasi
5. Afek / Emosi
Adequat
Inadequat
Ambivalen
Cemas:

Ringan

Sub stupor katatonik


Flexibilitas serea

Gaduh
Grimase
Mannarism
Atomatisma
Berjalan kaku / rigit
Tumpul
Anhedonia
Apatis
Sedang

gelisah katatonik
Tremor
Katalepsi
Nagativisme
Kompulsif
Dangkal / datar
Merasa kesepian
Marah
Berat

Gagap
Akhopraxia
Reaksi konversi
Lain sebutkan
Labil
Euforia
Depresif, sedih
Panik

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
6. Persepsi
Halusinasi

Ilusi

Macam Halusinasi
Pendengaran
Pengecapan
Jelaskan

Depersonalisasi

Penglihatan
Penghidu / pembauan

Derealisasi

Perabaan
lain-lain, sebutkan...................

:___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
Koheren
Fligt of ideas
Tangansial
Neologisme
Main kata kata

Inkoheren
Blocking
Sirkumstansiality
Bicara lambat
Afasia

Asosiasi longgar
Pengulangan pembicaraan / persevarasi
Logorea
Bicara cepat
Irelevansi
Assosiasi bunyi
Lain sebutkan..

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
Isi Pikir
Obsesif
Bunuh diri
Alienasi
Preokupasi
Waham: sebutkan jenisnya
Agama
Nihilistik
Kejaran

Ekstasi
Ideas of reference
Isolasi sosial
Pesimisme
Somatik, hipokondrik
Sisip pikir
Dosa

Fantasi
Pikiran magis
Rendah diri
Fobia sebutkan .......................
Kebesaran
Siar pikir

Curiga
Kontrol pikir

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
Bentuk Pikir
Realistik
Autistik

Non realistik
Dereistik

8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Amnesia, sebutkan.........................
Paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
Hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri / Insight
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal hal di luar dirinya

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara


Bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata kurang
Defensif

Mudah tersinggung
Curiga

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
VI.

FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital:
TD:___________
N:___________
S:_____________ RR:_______
3. Ukur:
TB:___________
BB:__________
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Tidak ada
Ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)


1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________________________
2. Genogram

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok / masyarakat
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural


a. Nilai dan keyakinan
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Konflik nilai, keyakinan dan budaya
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

2. BAB /BAK
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

Ya
Ya

Tidak
Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah


Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

9. Aktivitas di luar rumah


Belanja
Transportasi
Lain-lain

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
IX.

MEKANISME KOPING
Adpatif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah

Maladaptif
Minum Alkohol
Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________
X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________

XI.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK


Diagnosa medik
Terapi medik

: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

XIV. ANALISA DATA


No

DATA

MASALAH

XV.

POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________
Mahasiswa

______________________________

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(Berdasarkan prioritas)
Ruang
:
Nama Pasien
:
No. Register
:
No.
TANGGAL
Dx
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________
NO
Dx

Tanggal
& Jam

Ruangan : _____________________

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

10

RM No. : _________________
EVALUASI

RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK


A. TOPIK:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a. ...............................................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................
C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN
1. Karakteristik / kriteria
2. Proses seleksi
E.
1.
2.
3.

PENGORGANISASIAN
Waktu
: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
Tim terapis
: leader, Co leader, Fasilitator, Observer
Metode / media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
Tindak lanjut : apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang

11

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR


PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I.

IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II.

ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU


1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh
kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta

12

riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
V.

STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apati
: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
Somnolensia
: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
Sopor
: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah
: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi
: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa
: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi
: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas


Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas
b. Sub stupor katatonik
c.

Katalepsi

: gerakan atau aktivitas yang berkurang


: reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila
hendak diubah orang lain
: mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

d. Flexibilitas serea
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik
: aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar

13

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Tik

: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang


relatif kecil
Grimase
: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
Tremor
: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat
: afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat
: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul
: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil
: emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia
: ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian
: merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia
: rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati
: berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah
: sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas
: perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir

14

a.
b.
c.
d.
e.

Koheren
:
Inkoheren
:
Sirkumstansial :
Tangensial
:
Asosiasi longgar :

kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik


kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking
: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi
: berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan
i. Logorea
: pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme
: membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi
: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan
hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi
: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi
: pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia
: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi
: kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi
: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri
: ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi
: pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi
: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme
: mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Curiga
: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
Dosa
: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang
tidakbisa diampuni
Waham bizar

15

Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik
b. Nonrealistik
c. Autistik
d. Dereistik

:
:
:
:

cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada


cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini
: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia
: Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia
: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
De javu
: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
Jamais vu
: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
Konfabulasi
: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia
: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan penilaian


a. Gangguan kemampuan penilaian ringan

16

: Dapat mengambil keputusan yang sederhana


dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi

dulu sebelum makan atau makan dulu


sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan
klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
11. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
12. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif
: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga
: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
VI.

FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c.

Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

17

d. Ideal diri : Tanyakan,


Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f.

Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :

45

45

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

18

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat


d. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka /
pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

19

9. Aktivitas di luar Rumah


a. Tanyakan kemampuan klien
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank)
Jelaskan data terkait
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai data
IX.

MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien
beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI.

PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK


Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obatobatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIV. ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul
XV.

POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

20

ANALISA PROSES INTERAKSI


Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan. Aspek
yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwa adalah pola perilaku dan hubungan
interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam
catatan yaitu catatan perkembangan (proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan
hubungan perawat-klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien,
kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.
Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa:
Video-tape, tape-recording
Catatan secara garis besar
Catatan interaksi
Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk memahami
interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
Tujuan
1.
2.
3.

API adalah:
Meningkatkan kemampuan mendengar
Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam
berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan
dan perubahan pendekatan perawat
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan

Dalam API seyogyanya terdiri dari:


1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien
2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat dilakukan
perawat
3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien
4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai dengan 4
5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan
Petunjuk pengisisn:
1. Initial klien
: tulis intial bukan nama lengkap
2. Status interaksi
: pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan
:
Tempat interaksi
Situasi tempat interaksi
Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien
: penampilan umum klien
5. Tujuan
:
Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
Tujuan ini berpusat pada klien
Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
6. Komunikasi verbal
: ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal
: non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat
mendengarkan

8. Analisa berpusat pada perawat :


Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut:
a. Perasaan sendiri

21

Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuan
untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan mengapa perasaan itu
muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh klien.
b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?
e. Mengubah intervensi
9. Analisa berpusat pada klien
Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien
Temukan/ cari arti tingkah laku klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi, interksi
sebelumnya, riwayat klien dan teori
10. Alasan teoritis (rasional)
Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi anda atau
intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien
dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lainyang dikenal.
Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal,
dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah di kelas.

22