KESEHATAN JIWA
Ruang rawat :
I.
IDENTITAS KLIEN
Inisial
:___________________________
Umur
:___________________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________
II.
ALASAN MASUK
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
RIWAYAT PSIKOSOISIAL
1.
2.
3.
4.
5.
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan
Pelaku / usia
Korban / usia
Saksi / usia
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
7. Kesan kepribadian klien:
Extrovert
Introvert
Ya
Tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan / perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
V.
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: __________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
2. Kesadaran
Kuantitatif / penurunan kesadaran
Composmentis
Apatis
Sopor
Subkoma
Somnolen
Koma
Kualitatif
Tidak berubah
Meninggi
Hipnosa
3. Disorientasi
Waktu
Orang
Berubah
Gangguan tidur : sebutkan _____________________________
Disosiasi : sebutkan __________________________________
Tempat
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik / Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktivitas
Katalepsi
Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktivitas
TIK
Stereotipi
Command automatism
Verbigerasi
5. Afek / Emosi
Adequat
Inadequat
Ambivalen
Cemas:
Ringan
Gaduh
Grimase
Mannarism
Atomatisma
Berjalan kaku / rigit
Tumpul
Anhedonia
Apatis
Sedang
gelisah katatonik
Tremor
Katalepsi
Nagativisme
Kompulsif
Dangkal / datar
Merasa kesepian
Marah
Berat
Gagap
Akhopraxia
Reaksi konversi
Lain sebutkan
Labil
Euforia
Depresif, sedih
Panik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
6. Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Macam Halusinasi
Pendengaran
Pengecapan
Jelaskan
Depersonalisasi
Penglihatan
Penghidu / pembauan
Derealisasi
Perabaan
lain-lain, sebutkan...................
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
Koheren
Fligt of ideas
Tangansial
Neologisme
Main kata kata
Inkoheren
Blocking
Sirkumstansiality
Bicara lambat
Afasia
Asosiasi longgar
Pengulangan pembicaraan / persevarasi
Logorea
Bicara cepat
Irelevansi
Assosiasi bunyi
Lain sebutkan..
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
Isi Pikir
Obsesif
Bunuh diri
Alienasi
Preokupasi
Waham: sebutkan jenisnya
Agama
Nihilistik
Kejaran
Ekstasi
Ideas of reference
Isolasi sosial
Pesimisme
Somatik, hipokondrik
Sisip pikir
Dosa
Fantasi
Pikiran magis
Rendah diri
Fobia sebutkan .......................
Kebesaran
Siar pikir
Curiga
Kontrol pikir
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
Bentuk Pikir
Realistik
Autistik
Non realistik
Dereistik
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Amnesia, sebutkan.........................
Paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
Hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri / Insight
Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
Mudah tersinggung
Curiga
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
VI.
FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital:
TD:___________
N:___________
S:_____________ RR:_______
3. Ukur:
TB:___________
BB:__________
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Tidak ada
Ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok / masyarakat
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________________
Sebagian
Bantuan total
2. BAB /BAK
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Sebagian
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
IX.
MEKANISME KOPING
Adpatif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Maladaptif
Minum Alkohol
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________
X.
XI.
: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
DATA
MASALAH
XV.
POHON MASALAH
______________________________
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
Tanggal
& Jam
Ruangan : _____________________
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
10
RM No. : _________________
EVALUASI
PENGORGANISASIAN
Waktu
: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
Tim terapis
: leader, Co leader, Fasilitator, Observer
Metode / media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
Tindak lanjut : apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang
11
IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II.
ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
12
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
V.
STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apati
: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
Somnolensia
: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
Sopor
: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah
: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi
: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa
: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi
: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
Katalepsi
d. Flexibilitas serea
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik
: aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
13
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Tik
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat
: afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat
: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul
: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil
: emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia
: ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian
: merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia
: rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati
: berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah
: sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas
: perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
14
a.
b.
c.
d.
e.
Koheren
:
Inkoheren
:
Sirkumstansial :
Tangensial
:
Asosiasi longgar :
15
Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik
b. Nonrealistik
c. Autistik
d. Dereistik
:
:
:
:
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini
: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia
: Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia
: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
De javu
: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
Jamais vu
: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
Konfabulasi
: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia
: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
16
FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c.
Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
17
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
45
45
: Perempuan
: pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi
: cerai
: konflik
: meninggal
: sangat dekat
: dekat
: perkawinan
: distant/ berjarak
: klien
: proyeksi
: umur
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
18
19
MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
X.
XI.
PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.
POHON MASALAH
20
API adalah:
Meningkatkan kemampuan mendengar
Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam
berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan
dan perubahan pendekatan perawat
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan
21
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuan
untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan mengapa perasaan itu
muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh klien.
b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?
e. Mengubah intervensi
9. Analisa berpusat pada klien
Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien
Temukan/ cari arti tingkah laku klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi, interksi
sebelumnya, riwayat klien dan teori
10. Alasan teoritis (rasional)
Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi anda atau
intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien
dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lainyang dikenal.
Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal,
dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah di kelas.
22