Lampiran IV (1 dan 4)

Keputusan Menteri Keuangan Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor
:
Tanggal
:
Berangkat dari
: Dinas Kesehatan
(tempat kedudukan)
Kab. Gorontalo Utara
Ke
: Hotel New Rahmat, Kota Gorontalo
Pada tanggal
: 09 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

Ns. H.Ibrahim Paneo, S.Pd, M.Kes
NIP. 19710417 199001 1 003
II

Tiba di
: Hotel New Rahmat, Kota
Pada tanggal : 09 Juni 2014
Ketua Panitia

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

Nur Ajran Akadji, AMG

Nip. 19851030 201001 2 003

:
:
:
:

Nur Ajran Akadji, AMG

Nip. 19851030 201001 2 003

III

Tiba di
:
Pada tanggal :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal
:

I
V

Tiba di
:
Pada tanggal :

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Tiba di
: Dinas Kesehatan
(Tempat Kedudukan)
Kab. Gorontalo Utara
Pada tanggal
:
Pejabat Yang Memberi Perintah

Telah diperiksa, dengan keterangan perjalanan tersebut di

atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

:
:
:

Pejabat Pembuat Komitmen

Ns. H.Ibrahim Paneo, S.Pd, M.Kes

NIP. 19710417 199001 1 003
Farid I.Adam, S.Si, M.Kes, Apt
NIP. 19710718 200212 1 007
V
I

CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B. 296/mk/I/4/1974).