Nama : [............................................................................. ............................] Alamat : [............................................................................. ............................. ................................................................................ ..........................] Pekerjaan : [................................................................... ......................................] Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini menerangkan bahwa karena kesibukan yang tidak dapat dihindari, maka dengan ini memberi kuasa penuh kepada: Nama : [............................................................................. ............................] Alamat : [............................................................................. ............................. ................................................................................ ..........................] Pekerjaan : [................................................................... ......................................] Selanjutnya disebut Penerima Kuasa KHUSUS
Mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menjual sebuah [............................] yang terletak di jalan [.................. ............................] sesuai sertifikat terlampir.
Menerima segala dokumen yang berharga seperti, kuitansi dan pembayaran untuk jual beli [.....................] tersebut dan bukti atas kepemilikan atas [.....................] tersebut.
Bertanggung jawab atas segala fasilitas yang ada di dalam [..................... ] tersebut.
Membela kepentingan Pemberi Kuasa. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. [kota, tanggal, bulan, tahun]