RENCANA TINDAK LANJUT HASIL BIMBINGAN III AKREDITASI RS

KOMITE PPIRS

TEMUAN

RTL

1.

REGULASI PPI belum ada benang

merah dan belum konsisten antara satu
dokumen regulasi dengan regulasi lain
contoh : kebijkan tidak sesui dengan
panduan, uraian tugas, jumlah anggota
komite dll

Menyesuaikan dokumen regulasi antara satu

dengan yang lainnya antara isi di kebijakan dan
panduan terkait uraian tugas dan jumlah anggota
pada Komite PPI.
Telah diperbaiki.

2.

Rapat belum terstruktur dan belum ada

TL

Undangan, absensi dan notulensi sedang

disiapkan. hasil notulensi akan di sosialissasikan
ke unit terkait

3.

Edukasi ke staf blm berjalan

Edukasi staf sudah dilakukan bekerja sama

dengan diklat, tinggal melengkapi dokumen
materi.

4.

Contoh ICRA blm ada

Draf pembuatan ICRA sudah dibuat,

dikonsulkan ke pembimbng internal

5.

Data PPI blm dilaporkan dan belum

mendapatkan rekomendasi

Data PPI 2015 sudah ada, sudah di disposisi

namun belum ada rekomendasi dari manajemen

Data HAIs 2016 belum terkumpul semua dari

IPCLN ruangan sehinhgga belum dapat dibuat
analisa datanya.

Rencana Aanggaran khusus PPI sedang dalam

pembuatan, sebelumnya anggaran PPI masuk ke
unit lain seperti diklat, dll.

Perlu ada data pembanding PPI dengan rumah

sakit lain yang setipe dan sudah terakreditasi

6.

Rencana anggaran blm dibuat oleh PPI

7.

Bencmark Data PPI blm dilakukan

8.

Matrik / daftar Resiko blm ada di tingkat

RS dan tingkat unit kerja

akan

Pembuatan matrik/daftra resiko di tingkat RS perlu

ada tim, Risk Assessement Team yang meliputi :
Komite/Tim PPIRS & IPCN, Staf medis ,
Laboratorium, Farmasi, Nursing, Surgery,
Rawat Jalan, Sanitasi RS, Engineering, CSSD
dan Komite Mutu RS

tim Rsik Assessement akan membuat skala

prioritas ditingkat RS dan unit kerja

PPI yang akan mengontrol apa yang menjadi

skala perioritas pengendalian infeksi di masing2

TEMUAN

RTL
unit.

9.

Belum dibuatkan program

berdasarkan matrik resiko

terfocus Program PPI sudah ada namun belum disesuaikan

dengan matriks

10. Belum dilakukan toor terintgrasi dengan Bekerjasama dg MFK untuk toor terintegrasi
tim fasilitas untuk dapat mengurangi
resiko
11. Renovasi yang dilakukan di RS belum
melibatkan PPI
12. Renovasi
yang
dilakukan
mendapatkan rekomendasi PPI

belum

INSTALASI GIZI
1.

Ruang penerimaan makanan tidak ada Ruang penerimaan bahan makanan ada tapi masih
untuk
seleksi
makanan
dan bergung dengan ruang persiapan bahan
pengendalian kardus

2.

Pencucian becek dan got terbuka

3.

Ka Instalasi gizi akan mengajukan surat ke

manajemen untuk mengaturan saluran air dan
penutupan got di ruang pencucian.

Koordinasi dengan IPLS untuk membedakan lap pel

Penggunaan lap pel tidak sesuai
sesuai area
standar,tidak
dibersihkan,
tidak
dibedakan untuk area bersih dan kotor

4.

Busa pencuci piring tidak dikelola kering Penambahan pengadaan busa cuci piring
dan bersih

5.

Tidak ada pemanasan untuk alat makan

6.

Tidak ada proses pengeringan alat Koordinasi dengan Ins. Gizi untuk pengeringan alat
makan (hanya ditiriskan )
makanan dan posisi rak penyimpanan alat tidak dekat
dengan keluar masuk udara (pintu/jendela)
Penyimpanan alat makan yang siap
pakai tidak tertutup

7.

8.

Koordinasi dengan ka Instalasi gizi untuk menyiapkan

air panas untuk perendaman peralatan makan

Penyimpanan
makanan
yang Form pemantauan Suhu lemari pendingin dengan
membutuhkan
suhu
dingin
tidak menggunakan grafik sudah disiapkan
dimonitor konsisten, tidak menggunkan
data yang mudah di cerna sebagai
informasi ( sebaiknya menggunkan
grafik ) jelas TL bila suhu tidak sesuai,
pastikan monitor suhu 24 jam )

TEMUAN
9.

RTL

Belum dibedakan antara pemotongan Pengadaan beberapa pisau dan telenan sesuai
dan talenan untuk daging, ikan, sayur dengan keperluan
dan buah

10. Staf di gizi belum dilakukan cek

kesehatan, belum dikukan rectal swab
berkala ... Blm ada ketentuan bila staf
gizi sakit

Surat permintaan cek kesehatan petugas di gizi sudah

diusulkan, namun belum ada tindak lanjut
SOP staf yang sakit di lengkapi

11. Resiko di gisi blm diidentifikasi, blm Ususlan pembentukan Risk Assessement Team untuk
identifikasi resiko di CSSD
dilakuka upaya pengurangan resiko

12. APD untuk petugas gisi yang mengelola Koordinasi dg Inst. Gizi pemetaan pemakaian APD
makanan dan yang distribusi belum ditiap are di gizi
ditentukan

Koordns dg PMKP

13. Indikator mutu blm ada data

14. Identifikasi
untuk
makanan
blm
menggunakan nama dan ttl (masih
menggunkan no kamar dan bed )

Koordns dg pokja SKP dan Ka intaslsi gizi

15. Ditemukan pencampuran penempatan

buah, sayur, dan bahan bumbu lainnya
Penataan kembali penempatan bahan makanan
dalam kulkas
LOUNDRY
1.

Alur masuk linen kotor dan linen bersih Penataan ulang alur
belum sesuai

2.

Tempat perendaman tidak layak

3.

Kantong pemisah linen infeksius dan

Upayakan Persediaan kantung sesuai standar tidak
non infeksius blm sesuai kebijakan
terputus agar tidak menggunakan kantung apa yang
ada tersdia.

4.

Petugas loundry masih melakukan Penataan ulang kembali pemisahan linen diruangan
pemisahan linen infeksius dan non dan menjamin tersdianya kantung hitam dan kuning
infeksius
diruangan

5.

Belum ada regulasi penggunaan mesin Mesin cuci yang dapat terpakai hanya 1, di buatkan
cuci infeksius dan non infeksius
kembali SOP sesuai kondisi yang ada.

6.

Penyimpanan B3 blm aman

7.

Ada mesin cuci RT

perendaman linen infesius

8.

Penataan ulang

Belum ada ruangan khusus peyimpana B3, koordinasi

dg MFK
di

tempat
Penataan ulang penempatan mesin cuci

Penggunaan kemikal belum diatur penuh Penataan ulang penggunaan bahan2 kimia di loundry
dalam regulasi

TEMUAN

RTL
Koordns dg Ka Instalasi u pemetaan APD

9.

Penggunaan APD belum diatur untuk di

ruang dekontaminasi, ruanfg setrika,
ruang penyimpanan linen bersih

RUANG PERAWATAN
1.

Penempatan obat blm sesuai standar Penataan ruangan khusus obat dan melengkapi
yang dimonitor suhu
pengatur suhu.

2.

Penggunaan gaas steril, korentang, Gass steril di kelola CSSD. Korentang diruangan tidak
betadin, dll beresiko untuk tidak aseptik
direkomkan lagi

3.

Ruang
pengoplosan
obat
yang Penataan ruangan khusus obat
membutuhkan tempat tertentu dan
dengan tehnik aseseptik tidak tersedia

4.

Pasien rata rata menggunakan bantal,

sarung bantal dan juga selimut dari luar/ Penambahan Pengadaan Bantal dan selimut dari
dari rumah
shg sulit dikelola manajemen
pengendalian infeksinya

5.

Pengelolaan kamar mandi/ toilet setiap

ganti pasien belum jelas

6.

Tidak tersedia sabun, tisu di kamar

mandi/ toilet pasien

7.

Alat pembersih di kamar mandi tidak

terkelola, masih bergeletak di kamar
mandi

8.

9.

Koordinasi dengan bid, Keperawatan dan IPCLN

Pasien dan keluarga belum diedukasi diruangan seerta PKRS untuk penyaipan sarana
terkait pencegahan infeksi ( cuci tangan, edukasi
APD, penempatan barang, pengelolaan
kamar mandi, dll )
SOP sedang disiapkan
Pengelolaan bedpans blm ada regulasi
dan blm aman untuk pencucian,
penyimpanan pergantian pemakai

INCENATOR
1.

APD blm sesuai

Sosialisasi kembali pemakian APD

2.

Penggunaan kresek untuk sampah Upayakan Persediaan kantung sesuai standar tidak
infeksius blm sesuai ( ditemukan kresek terputus agar tidak menggunakan kantung apa yang
hitan untuk sampah infeksius
ada tersdia

3.

Tidak ada penimbangan untuk sampah

infeksius

TPS
1.

TPS penuh, tidak tertutup baik, ada

Koordinasi dg IPLS
banyak lalat, dan binatang vektor

2.

Pembersihan tempat sampah tidak jelas

prosedurnya dan tempat dan fasilitas Penatan ulang lokasi dan fasilitas pembersih tempat
sampah
pembersihan tidak aman

KAMAR OPERASI
1.

Alur staf belum dibedakan untuk staf Penataan ulang APD dan alur
yang sudah menggunakan APD lengkap

TEMUAN
2.

Pintu OK dari kayu, sdh rusak, sulit

untuk menpertahankan tekanan positif

3.

OK pasien infeksi non infeksi blm jelas

diatur

RTL
Ka OK koordnas dg manajemen perbaikan sarana

Penataan ulang alur

LABORATORUIM
1.

Bed dengan busa retak untuk bed Ka Lab koordnasi dgb manjemn perbaikan fasilitas
pengambilan sampel

2.

Pembersihan bed setiap ganti pasien

Melengkapi kartu kontrol pembersihan bed
tidak ada bukti terlaksana

RADIOLOGI
1.

Cuci tangan staf perlu ditingkatkan

Sosialisasi kembali dan audit HH

2.

Penempatan
hand
rub
untuk Penambahan fasilitas HH
mempermudah peningkatan kepatuhan