PENGURUS PENGPROV

PERSATUAN BOLABASKET SELURUH INDONESIA

PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Sekretariat : Century Park Blok F No. 6-7 Batam Center Telp (0778) 7483070 Fax. (0778) 7483068
BATAM KEPRI

FORMULIR PENDAFTARAN
PENATARAN/PENYEGARAN WASIT NASIONAL
PARUNG-BOGOR, 01 - 03 OKTOBER 2015
DATA PESERTA
Photo
3x4 cm

Pilih salah satu

Penataran Wasit B1 ke A

Penyegaran Wasit A

Observer

NAMA LENGKAP

: MIRZA , S.Pd

LISENSI

:A

ASAL PENGPROV

: KEPULAUAN RIAU (KEPRI)

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: KUALA TUNGKAL, 23 JANUARI 1980

JENIS KELAMIN

ALAMAT RUMAH

: PERUM BUANA IMPIAN BLOK Q NO. 2 KEL. TEMBESI KEC.

SAGULUNG BATAM KEPULAUAN RIAU

NO HP.

: 081536020292

EMAIL

: Mj_speed7@yahoo.com

UKURAN KAOS

:M

NO LISENSI: 1111008

LAKI LAKI

PEREMPUAN

PENATARAN/PENYEGARAN TERAKHIR YANG DIIKUTI: PENATARAN A DI PEKANBARU TAHUN 2011

PENGINAPAN
: V YA
*CHECK IN 30 SEPTEMBER, CHECK OUT 4 OKTOBER 2015

TIDAK

Saya menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar.

BATAM, 10 SEPTEMBER 2015
Mengetahui,
Pengprov Perbasi KEPRI

_____________________
MIRZA S.Pd

____________________

PENGURUS PENGPROV

PERSATUAN BOLABASKET SELURUH INDONESIA

PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Sekretariat : Century Park Blok F No. 6-7 Batam Center Telp (0778) 7483070 Fax. (0778) 7483068
BATAM KEPRI

FORMULIR PENDAFTARAN
PENATARAN/PENYEGARAN WASIT NASIONAL
PARUNG-BOGOR, 01 - 03 OKTOBER 2015
DATA PESERTA
Pilih salah satu

Penataran Wasit B1 ke A

Penyegaran Wasit A

Photo
3x4 cm

Observer

NAMA LENGKAP

: RONI TANJUNG

LISENSI

:A

ASAL PENGPROV

: KEPULAUAN RIAU (KEPRI)

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: BATAM, 30 JULI 1983

JENIS KELAMIN

ALAMAT RUMAH

: KOMP. GREEN TOWN BLOK B NO.11 BENGKONG RT 001 RW 010

KEL.BENGKONG LAUT KEC.BENGKONG BATAM KEPULAUAN RIAU

NO HP.

: 08535490099

EMAIL

: tanjungroni2@gmail.c

UKURAN KAOS

:L

NO LISENSI: 1311013

LAKI LAKI

PEREMPUAN

PENATARAN/PENYEGARAN TERAKHIR YANG DIIKUTI: PENATARAN A DI SURABAYA TAHUN 2010

PENGINAPAN
: V YA
*CHECK IN 30 SEPTEMBER, CHECK OUT 4 OKTOBER 2015

TIDAK

Saya menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar.

BATAM, 10 SEPTEMBER 2015
Mengetahui,
Pengprov Perbasi KEPRI

_____________________
RONI TANJUNG

____________________

PENGURUS PENGPROV

PERSATUAN BOLABASKET SELURUH INDONESIA

PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Sekretariat : Century Park Blok F No. 6-7 Batam Center Telp (0778) 7483070 Fax. (0778) 7483068
BATAM KEPRI

FORMULIR PENDAFTARAN
PENATARAN/PENYEGARAN WASIT NASIONAL
PARUNG-BOGOR, 01 - 03 OKTOBER 2015
DATA PESERTA
Photo
3x4 cm

Pilih salah satu

V

Penataran Wasit B1 ke A

Penyegaran Wasit A

Observer

NAMA LENGKAP

: AGUS SAKARMA

LISENSI

: B1

ASAL PENGPROV

: KEPULAUAN RIAU (KEPRI)

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: KARIMUN, 7 AGUSTUS 1987

JENIS KELAMIN

ALAMAT RUMAH

: JL.BRIDGEN KATAMSO NO.345 DESA PONGKAR, KAB.KARIMUN

NO HP.

: 08117000094

EMAIL

: budakpongkar@gmail.com

UKURAN KAOS

:L

NO LISENSI: 1111010

LAKI LAKI

PEREMPUAN

PENATARAN/PENYEGARAN TERAKHIR YANG DIIKUTI: PENATARAN B1 DI PEKANBARU THN 2011

PENGINAPAN
: V YA
*CHECK IN 30 SEPTEMBER, CHECK OUT 4 OKTOBER 2015

TIDAK

Saya menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar.

BATAM, 10 SEPTEMBER 2015
Mengetahui,
Pengprov Perbasi KEPRI

_____________________
AGUS SAKARMA

____________________