BUKU INDUK REGISTER PEGAWAI

A.

KETERANGAN PRIBADI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat lahir
Tanggal Lahir
Agama / Kepercayaan
Kewarganegaraan
Kawin/Belum Kawin

:
:
:
:
:
:
:

8. Istri/Suami
No

Nama

Tempat dan Tgl lahir

Tanggal Pernikahan

Keterangan

9. Anak
No

B.

AK/AT/AA

Tempat tgl lahir

Nama
Ayah

Ibu

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1.
2.
3.
4.

C.

Alamat Rumah
Status rumah
Nomor Telepon
Jarak dari rumah ke Kantor

:
:
:
:

KETERANGAN JASMANI
1.
2.
3.
4.

D.

Berat badan
Tinggi badan
Golongan darah
Penyakit berat yang pernah
Di derita

:
:
:
:

PENDIDIKAN
1.

No

Nama

Pendidikan formal di dalam dan di luar Negri

Jenis Pendidikan

Berijazah

Jurusan

Tahun

2.
No

E.
No

F.
No

G.

Kursus Penataran/Latihan di dalam dan di luar Negri

Jenis dan Tempat

Tahun

Lamanya
Bulan

Tingkat

Hari

Keterangan

KEGIATAN ORGANISASI MASYARAKAT

Nama Organisasi/Bidang Kemasyarakatan

Jabatan

Aktif/Fasif

KEGEMARAN
Jenis Kegiatan

KETERANGAN PEGAWAI
1. Status Kepegawaian
: CPNS / PNS Pusat / Pegawai Honorer
2. Khusus Untuk Pegawai Negri Sipil
2.1 NIP
: .
2.2 Nomor KARPEG
: .
3.3 Nomor TASPEN
: .
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Aktif/Fasif

Surat Keputusan
No

Dari

Tanggal

Nomor

Uraian
Perubahan
Jabatan

Mengetahui
Kepala puskesmas peundeuy

MAHMUD,S.Kep
NIP.19690401 199103 1 011

Gaji
Pokok

Terhitung
Sampai
Mulai
Dengan

Masa Kerja
Tahun

Bulan

Ket

Peundeuy, .2014
Tanda Tangan Yang Bersangkutan

NIP/NRPTT.