Anda di halaman 1dari 1

PP: . .

DINKESDA
. . . . . . . . .KABUPATEN
......
MOROWALI
PUSKESMAS LAANTULA JAYA

DINKESDA KABUPATEN MOROWALI

PUSKESMAS LAANTULA JAYA

Jl. DR. Muh Hata. No. 5 Laantula Jaya

Jl. DR. Muh Hata. No. 5 Laantula Jaya

KARTU KONTROL PELAYANAN


Tanggal
:..............
No. . . .
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L/P
Umur : . . . . . . Thn
Alamat : . . . . . . . . . . . .
Kunjungan : 1. Umum/Askes/JPS/Sosda

KARTU KONTROL PELAYANAN


Tanggal
:..............
No. . . .
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L/P
Umur : . . . . . . Thn
Alamat : . . . . . . . . . . . .
Kunjungan : 1. Umum/Askes/JPS/Sosda

2. Baru/Lama

Jenis pelayanan yang diterima :


Tarif
Poli /Ruang
Tindakan
1. Loket
2. Poli Umum
3. Poli Anak
4. UGD
5. Poli Gigi
6. Imunisasi
7. KIA/KB
8. Apotik
9. Laboratorium
10. Tata Usaha
KASA
Nama : . . . . . . . . . . . . .

2. Baru/Lama

Paraf

Jenis pelayanan yang diterima :


Tarif
Poli /Ruang
Tindakan
1. Loket
2. Poli Umum
3. Poli Anak
4. UGD
5. Poli Gigi
6. Imunisasi
7. KIA/KB
8. Apotik
9. Laboratorium
10. Tata Usaha
KASA
Nama : . . . . . . . . . . . . .

Paraf

Paraf

Paraf

DINKESDA KABUPATEN MOROWALI

DINKESDA KABUPATEN MOROWALI

PUSKESMAS LAANTULA JAYA

PUSKESMAS LAANTULA JAYA

Jl. DR. Muh Hata. No. 5 Laantula Jaya

Jl. DR. Muh Hata. No. 5 Laantula Jaya

KARTU KONTROL PELAYANAN


Tanggal
:..............
No. . . .
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L/P
Umur : . . . . . . Thn
Alamat : . . . . . . . . . . . .
Kunjungan : 1. Umum/Askes/JPS/Sosda

KARTU KONTROL PELAYANAN


Tanggal
:..............
No. . . .
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L/P
Umur : . . . . . . Thn
Alamat : . . . . . . . . . . . .
Kunjungan : 1. Umum/Askes/JPS/Sosda

2. Baru/Lama

Jenis pelayanan yang diterima :


Tarif
Poli /Ruang
Tindakan
1. Loket
2. Poli Umum
3. Poli Anak
4. UGD
5. Poli Gigi
6. Imunisasi
7. KIA/KB
8. Apotik
9. Laboratorium
10. Tata Usaha
KASA
Nama : . . . . . . . . . . . . .

2. Baru/Lama

Paraf

Paraf

Jenis pelayanan yang diterima :


Tarif
Poli /Ruang
Tindakan
1. Loket
2. Poli Umum
3. Poli Anak
4. UGD
5. Poli Gigi
6. Imunisasi
7. KIA/KB
8. Apotik
9. Laboratorium
10. Tata Usaha
KASA
Nama : . . . . . . . . . . . . .

Paraf

Paraf

Anda mungkin juga menyukai