HEREDITARY MULTIPLE EXOSTOSIS

292 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY

L. SOLOMON, JOHANNESBURG, SOUTH AFRICA
Fro,n the Royal National Orthopaedic Hospital and the
Hospitalfor Sick Children, Great Ormond Street, London

Referensi paling awal untuk sebuah keluarga dengan beberapa eksostosis turuntemurun itu oleh Boyer pada tahun 1814.
Penjelasan lebih rinci muncul dalam Laporan Rumah Sakit Guy pada tahun 1825.
Pada pergantian
abad semua fitur klinis penting dari penyakit itu telah dijelaskan (Bessel-Hagen
189 1). laporan kasus yang tak terhitung telah muncul sejak, dan patologi dari
exostoses tulang rawan-capped telah dijelaskan secara rinci (Jaffe 1943). Namun
demikian, evolusi ini lesi penasaran, distribusi yang tidak biasa mereka dan
kelainan terkait pertumbuhan masih tidak lengkap didefinisikan dan sebagian
besar dapat dijelaskan. Sebuah analisis statistik dari 1.124 kasus yang
dikumpulkan dari literatur dengan Saham dan Barrington tahun 1925 ini dirusak
oleh ketidakakuratan di sebagian besar surat-surat sebelumnya di mana mereka
bermain imbang. Namun dengan tidak adanya bukti yang cukup untuk
melakukan kesimpulan mereka secara bertahap menjadi
bercokol dalam deskripsi penyakit. Karakteristik klinis, radiologis, patologis dan
genetik telah kembali diperiksa
dalam studi penyakit ini di Rumah Sakit Ortopedi Royal National dan Rumah Sakit
untuk
Anak-anak yang sakit, Great Ormond Street. Kelainan ofgrowth dijelaskan dalam
makalah sebelumnya (Solomon 1961). Tulisan ini berkaitan dengan
pengembangan dan distribusi exostoses tulang rawan-capped dan komplikasi
yang terkait dengan lesi ini.

BAHAN DAN METODE

Semua catatan yang tersedia di Hospital for Sick Children dan Rumah Sakit
Ortopedi Royal National dikumpulkan untuk studi jika diindeks di bawah salah
satu judul berikut: beberapa eksostosis turun-temurun, beberapa eksostosis,
diaphysial
aclasis, eksostosis, osteochondroma, ecchondroma,
enchondroma, chondroma, chondromatosis, dyschondroplasia, penyakit Ollier ini,
chondrosarcoma. Dalam kebanyakan kasus pemeriksaan kasus
catatan dan radiografi yang tersedia sudah cukup

untuk memisahkan mereka dengan benar beberapa eksostosis (aclasis

diaphysial) dari yang lain. kasus yang meragukan tidak dimasukkan sampai
mereka telah diperiksa oleh penulis. Rekaman tujuh puluh delapan pasien
ditemukan. Tiga belas pasien ini tidak bisa dilacak; Sebuah
lanjut sembilan menolak untuk menghadiri untuk pemeriksaan tapi kuesioner
selesai.
Sisanya lima puluh enam pasien membentuk inti dari penelitian ini. Empat dari
mereka telah meninggal,
satu sebagai akibat dari penyakit ini; lainnya lima puluh dua
Radiografi dari eksostosis sessle. Akhir-on diperiksa secara detail, klinis dan
radioprojection memberikan penampilan vacuolation. logis. Dalam setiap contoh
radiografi sebelumnya yang tersedia untuk perbandingan dan sering
Lesi dapat ditelusuri dari penampilan mereka awal untuk saat ini. bila mungkin
pemeriksaan anatomi dan histologi morbid dari lesi juga dilakukan.

Selain pasien empat puluh kerabat diperiksa secara klinis dan radiologis dan lain
empat puluh empat diperiksa secara klinis tapi tidak radiologis. Tujuh puluh
enam ini
pelajaran, di antaranya data antropometrik diperoleh, membentuk dasar dari
penelitian sebelumnya pada pertumbuhan tulang pada aclasis diaphysial
(Solomon 1961). Diferensiasi dari dyschondroplasia (penyakit berminyak ini;
enchondromatosis) -Sebagian besar deskripsi kasus yang lebih tua dari beberapa
eksostosis termasuk contoh dyschondroplasia atau beberapa enchondromatosis.
Memang, Saham dan Barrington (1925) dalam kajian mendalam mereka tentang
literatur yang menyebabkan menyimpulkan bahwa "enchondromata mungkin
terjadi di beberapa anggota keluarga dan exostoses pada orang lain, dan segala
jenis campuran dari dua gangguan dalam keluarga
atau lintas-warisan antara mereka tampaknya menjadi mungkin. "Meskipun ada
kesamaan dangkal, terutama di cacat dari lengan dan pergelangan kaki,
sekarang diketahui bahwa ini adalah dua kondisi yang terpisah dan berbeda
dengan gambaran klinis, radiologis dan genetik yang berbeda. Dalam beberapa
eksostosis biasanya ada riwayat keluarga; di dyschondroplasia tidak pernah. Itu
taji tulang atau exostoses yang terjadi di dyschondroplasia kecil dan sedikit
jumlahnya; mereka adalah fitur yang paling signifikan dari pola radiologi diakui
juga, yang muncul
khas sebagai melesat radiolusen dari wilayah metaphysial, karena kolom ditahan
tulang rawan memperpanjang longitudinal dari pelat epiphysial ke diaphysis
tersebut. enchondromata Central juga umum, khususnya di tulang metakarpal
dan falang. Gambar 1 menunjukkan apa yang telah sering keliru untuk
enchondroma dalam kasus beberapa exostosis. Penampilan ini disebabkan
proyeksi radiografi memberikan end-pada tampilan dari

eksostosis sessile besar. Central, memperluas chondromata tidak terjadi di

beberapa keturunan
eksostosis.

PRESENTASI KLINIS
Nama turun-temurun beberapa eksostosis-disukai oleh beberapa orang untuk
kesederhanaan deskriptif, menghindari setiap referensi untuk patologi dasar,
belum diketahui, namun diisyaratkan dalam jangka diaphysial aclasis-yang
melekat setidaknya dua fitur penting dari penyakit. Ini adalah gangguan
diwariskan dari sistem kerangka; dan manifestasi yang paling mencolok adalah
banyak
exostoses tulang rawan-capped yang muncul di berbagai bagian kerangka.
Gambar
dilengkapi dengan karakteristik tertentu penggundulan hutan 70 mities yang
dihasilkan dari pertumbuhan kekurangan dari
tulang yang terlibat. Lebih dari 80 persen dari pasien yang dis 60 MALES: 49. 5%
tercakup dalam dekade pertama laki-laki hidup dan FEMALES: 50,5% wanita
yang terpengaruh dengan frekuensi yang sama 50 (Gambar 2.). Distribusi rangka
ditunjukkan pada Gambar 3. Bahkan lesi awal mungkin 'hadir pada saat lahir dan
kadang-kadang terdeteksi
segera setelah oleh tangan mencari orangtua dirinya terserang penyakit. 30
kehadiran hanya benjolan tulang, ditambah dengan
pengetahuan bahwa penyakit ini "dalam keluarga," 20 adalah alasan yang cukup
untuk mencari nasihat medis
dalam sebagian besar kasus.

mutan baru, di sisi lain, kadang-kadang

ditemukan secara tidak sengaja dalam perjalanan investigasi untuk beberapa
penyakit lainnya. Kadang-kadang itu adalah salah satu sekunder
cacat atau efek dari tekanan oleh eksostosis yang pertama meminta perhatian
terhadap penyakit. Tak diragukan lagi, juga, beberapa
terpengaruh sehingga agak untuk tetap tidak menyadari kelainan mereka
sepanjang hidup.
Lesi tibia dan tulang belikat biasanya ditemukan pertama, hanya karena mereka
adalah situs yang paling mencolok pada anak. Sebuah rontgen pada tahap ini
selalu menunjukkan
awal exostoses di banyak tulang lain juga. Segera ini menjadi teraba dan terlihat
sebagai gambaran dari gangguan skeletal umum terungkap. Selama tahun
pertumbuhan yang cepat dalam exostoses membesar dan nyeri pada satu atau
lainnya

lesi umum selama periode ini. Q4 Pasien dalam kasus didirikan menyajikan
charac a
Qi penampilan berdistribusi (Gambar. 4). Banyak benjolan tulang dapat dilihat
dan diraba karena mereka menganjur ke dalam jaringan lunak di sekitar
bagian yang lebih aktif tumbuh dari endokhondral yang
kerangka. Juxta-epiphysial di asal, mereka ditemukan
biasanya pada ujung tulang tubular, vertebral yang
perbatasan skapula, krista iliaka dan tulang rusuk. pertumbuhan tulang, juga
dipengaruhi, sehingga menimbulkan dikenali
cacat pada sekitar tiga dari setiap empat mata pelajaran tersebut (Tabel I). yang
paling umum adalah sesak bertubuh, membungkuk radius dengan deviasi ulnar
dari pergelangan tangan, subluksasi sendi humero-radial, valgus de
formity lutut dan pergelangan kaki, tibio-fibula synostosis dan asimetri dada dan
girdle panggul. Dari jumlah tersebut, hanya pergelangan kaki deformitas
biasanya
bilateral dan simetris; yang lain terjadi dalam hubungan serampangan, tetapi
tidak pernah dengan tidak adanya exostoses terkait. Fitur radiologi jelas
dijelaskan di bawah.
Komplikasi-Kursus alami dari penyakit setelah penghentian pertumbuhan biasabiasa saja dan
ada sedikit gangguan kesehatan atau kegiatan fungsional dalam kasus biasa.
Meskipun sejumlah besar exostoses itu
mengejutkan bagaimana jarang mereka mengganggu serius dengan
struktur yang berdekatan. Dalam satu kasus seri ini
eksostosis panggul besar disebabkan obstruksi kemih,
gagal ginjal dan kematian; malposisi dari hamil
uterus terjadi di negara lain. obstruksi usus
dan aneurisma arterial telah dijelaskan, tetapi tidak ditemui dalam seri ini.
Sebuah
interstitial atau subkutan bursa melalui eksostosis, tekanan pada saraf perifer
atau gangguan tendon, meskipun hampir tidak pernah serius, mungkin
panggilan untuk penghapusan eksostosis tersebut. Fraktur dari eksostosis
mengintai terjadi pada dua pasien dan mengharuskan penghapusan fragmen
longgar.
Komplikasi yang paling serius adalah perubahan ganas dalam satu atau lain dari
exostoses tulang rawan-capped, yang terjadi pada persentase yang signifikan
dari kasus. Tak satu pun dari lima puluh enam pasien indeks dalam seri ini
dikembangkan chondrosarcoma, tapi salah satu kasus sekunder melakukannya
dan meninggal setelah amputasi hindquarter. Subjek ini dibahas secara rinci di
bawah.

Tiga kematian lainnya tidak disebabkan penyakit ini: satu pasien memiliki
primary
karsinoma paru-paru, yang lain meninggal karena gagal jantung dan ketiga
bronkopneumonia.

KETURUNAN
Sebagian besar pengetahuan kita tentang karakteristik keturunan dari beberapa
eksostosis berasal
dari Saham dan (1925) laporan Barrington ini. Dari analisis statistik dari 1.124
kasus yang tercatat mereka menyimpulkan bahwa penyakit ini diturunkan 64
persen dari kasus, biasanya dari orangtua yang terkena; bahwa dalam
seperempat ofthe kasus di mana ibu menular penyakit dia tetap tidak
terpengaruh dirinya; bahwa jumlah exostoses dalam kasus-kasus individu
meningkat
dari generasi ke generasi; dan bahwa rasio jenis kelamin menunjukkan 7: 3
dominan laki-laki. Sayangnya banyak dari sumber yang di atasnya pekerjaan ini
didasarkan termasuk contoh
dyschondroplasia. Selanjutnya, dari tiga belas contoh dikutip penularan diduga
penyakit oleh seorang ibu tidak terpengaruh ke anaknya, tidak ada yang
diverifikasi oleh fisik dan
pemeriksaan radiologi. Empat puluh enam pasien indeks dalam seri yang
sekarang ini digunakan dalam studi turun-temurun yang
pola penyakit, yang dilaporkan secara rinci di tempat lain. Rasio laki-laki untuk
perempuan adalah 24: 22. Enam puluh tiga persen dari pasien memiliki orangtua
yang terkena. Penyakit ini tampaknya ditentukan oleh gen tunggal yang selalu
menghasilkan beberapa tulang lesi terdeteksi dalam heterozigot. Tidak ada
subjek, baik laki-laki atau perempuan, ditemukan telah menular penyakit tanpa
dipengaruhi. Kondisi tersebut diwariskan oleh sekitar separuh anak-anak dari
orang tua yang terkena dampak; tidak ada kecenderungan untuk lesi meningkat
generasi berturut-turut. Jenis dan distribusi lesi tidak menunjukkan
kecenderungan untuk kemiripan intrafamilial
kecuali dalam satu keluarga, di mana enam anggota yang terkena (dua saudara
masing-masing dengan dua anak) memiliki exostoses terutama pada tulang
tangan, semakin banyak situs yang biasa di ujung tulang panjang yang hanya
sedikit terpengaruh. Ada kemungkinan bahwa gen yang berbeda yang
bersangkutan di
keluarga ini. Di lain hanya satu gen mutan tampaknya bertanggung jawab.
EVOLUSI DARI LESI DI eksostosis GANDA
Lesi karakteristik dalam beberapa exostosis bukanlah eksostosis kortikal
pedunkulata

(Meskipun ini sering dianggap juga) melainkan menyebar, penebalan klubberbentuk metafisis, tidak teratur secara garis besar, menumpuk dan sumbing
oleh limbah-limbah tak bertulang tak terhitung atau exostoses sessile.
Satu atau lebih dari ini bisa membesar dan proyek sebagai massa pedunkulata,
kadang halus secara garis besar, kadang-kadang seperti kembang kol dan
dimensi menakutkan.

Penyimpangan awal dari pertumbuhan tulang yang normal tidak berhubungan

dengan faktor pencetus
dan dapat terjadi setiap saat dari lahir sampai akhir
periode pertumbuhan yang tulang tertentu.
Dengan demikian pertumbuhan normal bisa mendahului dan mengikuti
selingan starkly abnormal; atau exostoses baru dapat ditemukan pada kunjungan
berturut-turut. Namun, dalam seri ini tidak ada contoh dari
eksostosis baru timbul setelah penghentian pertumbuhan. - 4 paling awal lesi
radiologis terdeteksi
S. '5 pertumbuhan berlebih asimetris atau berparuh korteks berbatasan
langsung ke epiphysial yang
piring (Gambar. 5). Setelah itu, sebagai hasil pertumbuhan, salah satu dari dua
pola mungkin berkembang. The juxta. Proyeksi epiphysial dapat diikuti oleh
pertumbuhan normal, meninggalkan eksostosis terisolasi menonjol dari
Gambar 5 yang diaphysial poros (Gambar 6.); atau exostoses asimetris dari
falang dalam berbagai tahap peningkatan lebar dapat didirikan sebagai
pengembangan baru, model untuk pertumbuhan lebih lanjut, dan tulang baru,
tidak teratur menumpuk menjadi metafisis yang luas, pro
duces penampilan klub-berbentuk karakteristik akhir tulang (Gbr. 7). Yang ini
akan menghasilkan benar-benar tak terduga, juga bukan yakin bahwa situs
potensial akan mengembangkan eksostosis sama sekali. kelainan
memanifestasikan dirinya sebagai fenomena benar-benar terisolasi setiap kali
terjadi, bervariasi tidak hanya dari pasien ke pasien, tetapi dari satu tulang lain
di yang sama
pasien dan bahkan di dalam tulang yang sama pada waktu yang berbeda
(Gambar. 8).
Terkait dengan penebalan diaphysial ada retardasi pertumbuhan tulang yang
menimbulkan sejumlah cacat sekunder. pemendekan proporsional ulna
menyebabkan membungkuk ofthe radius dan deviasi ulnar tersebut yang
pergelangan tangan atau subluksasi tersebut yang bersama radio-humerus.
pemendekan berlebihan fibula menyebabkan deformitas valgus dari pergelangan
kaki dan lutut.

The cacat umum lainnya seperti sesak bertubuh, asimetri dada atau korset
panggul, coxa Valga dan sesak tangan dan kaki semuanya dicatat dengan cacat
yang sama. Perkembangan kelainan ini telah dijelaskan secara rinci
(Solomon 1961) dan tidak akan dibahas
sini.
Selama lalu sebagai 1891 Bessel-Hagen
menyarankan bahwa tulang kehilangan pertumbuhan memanjang apa
membelanjakan pertumbuhan melintang yang tidak teratur. Ini masih
kerusuhan diketahui apakah ada yang tepat
hubungan antara dua fenomena ini. Yang penting adalah bahwa kedua
merupakan bagian dari kelainan umum dari
pertumbuhan tulang, dan exostoses tidak neoplastik dalam arti biasa dari
kata.
Dalam setiap eksostosis direproduksi struktur ofthe tulang dari mana ia muncul,
korteks luar dan rongga sumsum batin terus menerus dengan rongga
tulang. Jadi eksostosis tidak duduk di atas korteks yang mendasari, tapi muncul
dalam kontinuitas dengan tulang induknya.
Lebih besar dalam ukuran dari radiografi akan menyarankan, bagian luar dari
massa
terdiri dari penutup tulang rawan atau topi yang surmounts proyeksi tulang.
Berikut susunan columnar sel tulang rawan dari pelat epiphysial yang kasar
direproduksi, dan endochon
Dral osifikasi berlangsung perlahan-lahan dan tidak teratur sampai epifisis
bergabung (Gambar. 9). Setelah penghentian ofgrowth paling ofthe tulang rawan
mengeras dan topi yang menipis ke lapisan sempit yang mungkin sama sekali
tidak ada di banyak tempat. Kadang-kadang, bagaimanapun, tetap dan bahkan
dapat meningkatkan ukuran.
Lorincz (1960) menemukan bahwa ekskresi mucopolysaccharides asam (AMPS)
telah sangat meningkat dalam beberapa exostosis dan menyarankan bahwa ini
adalah karena gangguan dari
jaringan ikat AMPS metabolisme. Investigasi ini telah diulang dalam sebelas
pasien dengan metode yang lebih akurat Di Ferrante dan Kaya (1956). Nilai-nilai
dalam tujuh anak-anak antara usia lima dan enam belas semua jauh di atas ratarata tetapi masih dalam kisaran normal (standar yang biasa digunakan adalah
mereka dari Teller, Burke, Rosevear dan McKenzie
(1962)). Dalam empat orang dewasa ekskresi AMPS tidak dinaikkan sama sekali.
Temuan ini mungkin sama baiknya dijelaskan oleh peningkatan curah tulang
rawan (yang merupakan sumber utama dari AMPS) pada anak-anak dengan
beberapa eksostosis, dan tidak perlu bukti hadir untuk mendalilkan

kelainan metabolik. Degenerasi dan kalsifikasi dari massa tulang rawan

menghasilkan radiologi karakteristik
Penampilan yang sering menyebabkan alarm yang tidak perlu (Gambar. 10). The
tambal sulam kepadatan pada radiografi dapat menunjukkan tumor ukuran
besar, menyarankan kemungkinan perubahan ganas. Namun, tidak seperti
chondrosarcoma, satu eksostosis jinak menunjukkan keseragaman dalam
pola, dan batas-batas wilayah kalsifikasi dapat dengan jelas dan tegas ditelusuri
di setiap
menunjuk pada radiograf. daerah yang luas dari tulang rawan degeneratif
digantikan oleh, bahan kapur lembut, dan kalsium detritus dapat terjadi juga di
bagian tulang dari tumor (Gambar. 11).
MALIGNANT CHANGE
Garis pemisah antara "pertumbuhan abnormal" dan "neoplasia" dalam
eksostosis tulang rawan-capped sulit untuk menentukan. Setiap kenaikan ukuran
setelah periode normal pertumbuhan selalu
menunjukkan kemungkinan perubahan ganas; tetapi anak-anak juga, menderita
komplikasi ini (Bennett dan Berkheimer 1941) dan di sini titik keberangkatan dari
pertumbuhan jinak yang tak terlihat.
Dahlin (1957), atas dasar 272 kasus osteochondroma dari semua jenis belajar di
Mayo Clinic, diperkirakan kejadian chondrosarcoma pada pasien dengan
beberapa eksostosis di lebih dari 10 persen. Jaffe (1958) percaya untuk menjadi
sekitar 25 persen. Angka-angka ini jauh lebih tinggi dari pengalaman
kebanyakan dokter menyarankan. Tak satu pun dari lima puluh enam pasien
indeks dalam seri ini dikembangkan komplikasi ini. Di antara kasus sekunder
hanya salah satu contoh dari histologis terbukti chondrosarcoma adalah
ditemukan. Pasien, yang telah menyadari beberapa pembengkakan tulang
selama dia bisa
ingat, cedera paha kanannya pada usia lima belas. Enam bulan kemudian
benjolan muncul di lokasi cedera dan terus meningkat dalam ukuran selama dua
tahun ke depan. Pada usia delapan belas radiografi menunjukkan tumor tulang
rawan besar di ujung proksimal femur. Diagnosis klinis chondrosarcoma dibuat;
amputasi disarankan tapi ditolak oleh pasien.