FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT TNI AU Dr. ABDUL MALIK LANUD SOEWONDO

Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan
secara sukarela mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran
anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang
terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk
tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas
dan kuantitas pelayanan di Rumah Sakit TNI AU Dr. ABDUL MALIK LANUD
SOEWONDO agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk
mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini.
Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap
pelayanan yang telah kami berikan.
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai
penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :
Score 1

: Tidak Memuaskan

Score 2

: Kurang Memuaskan

Score 3

: Memuaskan

Score 4

: Sangat Memuaskan

No

URAIAN PERNYATAAN

.
1.

Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang

2.

tunggu
Kedisiplinan Petugas dalam memberikan

3.

pelayanan
Penampilan
menggunakan

Petugas

dalam

seragam

yang

TINGKAT KEPUASAN

bertugas
selalu

tampil dalam keadaan rapi bersih dan

4.

sopan
Petugas

5.

mengalami kesulitan
Kejelasan Petugas dalam memberikan

6.

informasi kesehatan
Ketelitian petugas dalam

7.

pelayanan
Kemudahan prosedur pelayanan

bersedia

menolong

ketika

memberikan

8.

Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan

9.

Rumah Sakit
Kemudahan

dalam

menyampaikan

keluhan pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial
dan

memperlakukan

peserta

dengan

hormat dan sopan

SCORE :