Instrumen Telusur Dokumen HPK

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
APA YANG HARUS DISIAPKAN/ DIKETAHUI

STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
REGULASI RS/
DOKUMEN
YA/
TIDAK
DOKUMEN YANG TERSEDIA DI POKJA
YANG HARUS PERAWAT

KETAHUI/SIAPKAN
HPK.1.
Rumah sakit
bertanggung jawab
untuk memberikan
proses yang
mendukung hak
pasien dan
keluarganya selama
dalam pelayanan.
1. Para pemimpin rumah sakit

bekerjasama untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan
keluarga.
2. Para pemimpin rumah sakit
memahami hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan
peraturan dan dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayaninya
(lihat juga TKP.6, EP 1).
3. Rumah sakit menghormati hak
pasien, dan dalam beberapa situasi
hak dari keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja
yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan
kepada keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu.
4. Staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan hak
pasien dan dapat menjelaskan
tanggung jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.
Acuan :
UU 44/2009 tentang RS
Regulasi :
Regulasi tentang hak
pasien dan keluarga
- Perawat memahami Hakhak pasien dan keluarga

- Memastikan bahwa
semua pasien / keluarga
telah diberikan penjelasan
oleh bagian admisi
tentang hak pasien dan
keluarga,melalui tanda
tangan di General
consent
- Perawat memahami halhal yang terkait dg
general consent
10
10
- UU No. 44 Tahun 2009 [Tentang Rumah

Sakit]
- Permenkes No. 69 Tahun 2014
[Kewajiban RS & Kewajiban Pasien]
- SK Dir No. 158 Tahun 2015 [Regulasi
Tentang Hak Pasien & Keluarga]
- Form - Persetujuan Tindakan Kedokteran
- Form - Pendidikan Pasien & Keluarga
Terintegrasi
5. Kebijakan dan prosedur

mengarahkan dan mendukung hak
pasien dan keluarga dalam
pelayanan rumah sakit.
HPK.1.1
Pelayanan
dilaksanakan dengan
penuh perhatian dan
menghormati nilainilai pribadi dan
kepercayaan pasien.
1. Terdapat proses untuk

mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan bila
mungkin, juga keluarganya (lihat
juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP
1) .
2. Staf mempraktekan proses
tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati
nilai dan kepercayaan pasien.
HPK.1.1.1
Rumah sakit
mempunyai proses
untuk berespon
terhadap permintaan
pasien dan
keluarganya untuk
pelayanan rohaniwan
atau sejenisnya
berkenaan dengan
agama dan
kepercayaan pasien.
1. Rumah sakit mempunyai proses

untuk merespon permintaan
yang bersifat rutin atau kompleks
yang berkenaan dengan agama
atau dukungan spiritual.
2. Rumah sakit merespon
permintaan untuk keperluan
dukungan agama dan spiritual
pasien
Regulasi :
Panduan pelayanan
kerohanian
SPO Pelayanan kerohanian
Formulir permintaan
kerohanian
- Memahami SPO bila

pasien meminta
bimbingan rohani
- Memastikan bahwa
pembimbing rohani
menuliskan daftar hadir
dan nama pasien yang
telah diberikan bimbingan
rohani
Panduan Pelayanan Kerohanian

Panduan Hak Pasien & Keluarga
SPO Pelayanan Kerohanian
Form Permintaan Pelayanan Kerohanian
PKS - RSUD & Forum Kerukunan Umat
Beragama Kota Sukabumi [Pelayanan
Rohani Bagi Para Pasien]
HPK.1.2
Pelayanan
menghormati
kebutuhan privasi
pasien
1. Staf mengidentifikasi harapan
dan kebutuhan privasi selama

pelayanan dan pengobatan.
Regulasi RS :
Kebijakan/panduan/SPO
pelayanan sesuai
kebutuhan prifasi pasien
Memastikan bahwa
pasien yang sedang
dilakukan anamneis,
pemeriksaan fisik,
pemberian transportasi
memperhatikan prifasi
pasien (pasang
sampiran/Gorden/selimut)
Memahami SOP
penitipan barang milik
pasien
2. Keinginan pasien untuk privasi
dihormati pada setiap

wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan
transportasi
HPK.1.3
Rumah sakit
mengambil langkah
untuk melindungi
barang milik pasien
dari pencurian atau
kehilangan.
1. Rumah sakit telah menentukan

tingkat tanggung jawabnya
terhadap milik pasien
2. Pasien memperoleh informasi
tentang tanggung jawab rumah
sakit dalam melindungi barang
milik pribadi.
3. Barang milik pasien dilindungi

apabila rumah sakit mengambil
alih tanggung jawab atau apabila
pasien tidak dapat melaksanakan
tanggung jawab.
Form - Permintaan Privasi

(Pasien)
Ketentuan RS tentang
upaya harta mikik pasien
SOP penitipan barang milik
pasien
Form - Permintaan Privasi (Pasien)
Form Penyimpanan Barang

Berharga Milik Pasien
Form - Barang Milik Pasien Tanpa
Keluarga
HPK 1.4
Pasien dilindungi dari
kekerasan fisik
1. Rumah sakit mempunyai proses

untuk melindungi pasien dari
kekerasan fisik
2. Bayi, anak-anak, manula dan
lainnya yang kurangi / tidak
mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian dalam
proses ini.
- Kebijakan Perlindungan Perawat memahami

Terhadap
Kekerasan perlunya :
- Penggunaan identitas
Fisik
penunggu pasien
- Panduan/SPO
- Penempatan security
perlindungan terhadap
pada area rawan
kekerasan fisik
- Pemasangan lampu pada
lorong-lorong RS
- Dokumen Implementasi
- Pemasangan CCTV bila
diperlukan
- Daftar Pengunjung RS
3. lndividu yang tidak memiliki

identitas diperiksa
- SK Dir No. 142 atau 151 Tahun 2016

[Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
& Risiko Tinggi]
- Panduan Perlindungan Pasien Terhadap
Kekerasan Fisik
- Form - Daftar Kunjungan Pihak Luar &
Barang Masuk
- Dok. Bukti - Buku Tamu Atau Kunjungan
Di Luar Jam Masuk
- Dok. Implementasi Daftar Penempatan
CCTV-IP CAMERA Di Lingkungan RSUD
R. Syamsudin, S.H.
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di

monitor
HPK 1.5
Anak-anak, individu
yang cacat, manula
dan lainnya yang
berisiko mendapatkan
perlindungan yang
layak.
1. Rumah sakit mengidentifikasi
kelompok yang berisiko (lihat

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
2. Anak-anak, individu yang cacat,
lanjut usia dan kelompok lain di

identifikasi rumah sakit untuk
dilindungi (lihat juga PP.3.8).
3. Staf memahami tanggung jawab
mereka dalam proses

perlindungan
- Panduan perlindungan
terhadap kekerasan fisik
- SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
- Daftar kelompok yang
berisiko
- Mengetahui jenis populasi

yang berisiko terhadap
kekerasan fisik
- Memahami SPO
kekerasan fisik
- Dapat melakukan
tindakan/pertolongan
pertama sesuai SPO bila
terjadi kekerasan fisik
pada pasien yang berisiko
- Panduan Perlindungan Pasien Terhadap

Kekerasan Fisik
- Dok. Bukti - Daftar Kelompok Pasien
Yang Berisiko
HPK 1.6
lnformasi tentang
pasien adalah rahasia
1. Pasien diinformasikan tentang
kerahasiaan informasi dan

tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang
dan peraturan
2. Pasien diminta persetujuannya
untuk membuka informasi yang

tidak tercakup dalam undangundang dan peraturan.
- UU 29/2004 tentang
praktik kedokteran
kesehatan
Rumah Sakit
- UU PP 10/1996/ Wajib
simpan rahasia
kedokteran
- Regulasi tentang
kerahasiaan informasi
pasien
- Berperan serta dalam

upaya menjaga
kerahasiaan pasien
sesuai SOP
- Kebijakan/panduan/SPO
komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan
- Memahami SPO cara

memperoleh second
opinion
- UU No. 29 Tahun 2004 [Praktik

Kedokteran]
- UU No. 36 Tahun 2009 [Kesehatan]
- UU No. 44 Tahun 2009 [Rumah Sakit]
- PP No. 10 Tahun 1966 [Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran]
- Form - Permintaan Privasi (Pasien)
3. Rumah sakit menghormati
kerahasiaan informasi kesehatan

pasien.
HPK 2
Rumah sakit
mendukung hak
pasien dan keluarga

dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan
- Panduan Komunikasi Efektif

- SPO Komunikasi Lisan
- SPO Komunikasi Lisan Via Telp.
berpartisipasi dalam
proses pelayanan.
pasien dan keluarganya dalam

proses pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur tentang
hak pasien bertujuan untuk tidak
menimbulkan rasa takut untuk
mencari second opinion dan
kompromi dalam pelayanan
mereka baik didalam maupun
diluar rumah sakit
3. Staf diberikan pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam
proses asuhan.
HPK 2.1
Rumah sakit
memberitahu pasien
dan keluarga, dengan
cara dan bahasa yang
dapat dimengerti
tentang proses
bagaimana mereka
akan diberitahu
tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti,
bagaimana mereka
akan dijelaskan
tentang rencana
pelayanan dan
1. Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana dan

kapan mereka akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat
juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP
6).
memahami bagaimana dan

kapan mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga
AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
pasien dalam proses

pelayanan
cara memperoleh
second opiniondidalam
atau diluar RS
- Pernah dilatih atau

mengikuti sosialisasi
tentang komunikasi
pembsi dan edukasi yang
efektif
- Bukti pelaksanaan
pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf
tentang komunikasi
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
- Kebijakan tentang
panduan persetujuan
kedokteran
- Panduan/SPO tentang
panduan persetujuan
kedokteran
- Formulir pemberian
edukasi
- Formulir persetujuan
- Memastikan bahwa form

edukasi terisi lengkap dan
benar
- Memastikan bahwa
formulir persetujuan /
penolakan tindakan
kedokteran
- Bersedia menjadi saksi
- SPO Etika Menerima Telepon Di Rumah

Sakit
- SPO Etika Menunjukkan Arah Di Rumah
Sakit
- SPO Koordina si Pelayanan; Konsul
Pasien
- Dok. Bukti - Sertifikat Workshop
Komunikasi Efektif
- Dok. Bukti - Kerangka Acuan Workshop
Komunikasi Efektif Di RSUD R.
Syamsudin, S.H.
- Form - Surat Permintaan Second Opinion
- SK Dir No. 145 Tahun 2016 [Persetujuan

(Informed Consent) & Penolakan
Tindakan Medik
- Panduan Persetujuan & Penolakan
Tindakan Medik
- Form - Penolakan Tindakan Kedokteran
(Termasuk Pemberian Informasi Atau
Edukasi)
Terintegrasi
pengobatan dan
bagaimana mereka
dapat berpartisipasi
dalam keputusan
pelayanan, bila
mereka memintanya.
memahami kapan persetujuan

akan diminta dan proses
bagaimana cara memberikannya
(lihat juga PPK.2, EP 4).
/penolakan tindakan
kedokteran
memahami hak mereka untuk

berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga
HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
HPK 2.1.1
Rumah sakit
memberitahu pasien
dan keluarganya
tentang bagaimana
mereka akan
memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang
akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan
- Materi penjelasan
- Memahami materi
penjelasan
- Memastikan bahwa
formulir pemberian
penjelasan/edukasi terisi
lengkap dan benar
- Panduan Persetujuan & Penolakan

Tindakan Medik
Edukasi)
dijelaskan tentang
hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk
hasil yang tidak
diharapkan dan siapa
yang akan
memberitahukan.
HPK 2.2
Rumah sakit
memberitahu pasien
dan keluarganya
tentang hak dan
tanggung jawab
mereka yang
berhubungan dengan
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan.
pengobatan (lihat juga PP.2.4,

EP 1)
penjelasan/edukasi
sesuai dengan
kebutuhan pasien

Terintegrasi
memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang
akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4,
EP 2).
1. Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang

hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
(lihat juga APK.3.5, EP 2).

konsekuensi dari keputusan
mereka (lihat juga APK.3.5, EP
2).

tanggung jawab mereka
- Formulir penolakan
pengobatan
- Memastikan bahwa
pasien dan keluarga
mengetahui hak mereka
untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan
- Memastikan bahwa
pasien dan keluarga
mengetahui konsekuensi
dari keputusan mereka
- Memastikan bahwa
pasien dan keluarga
mengetahui tanggung
jawab mereka dengan
keputusan yang diambil
- Memastikan bahwa
pasien dan keluarga
mengetahui tersedianya

Edukasi)
berkaitan dengan keputusan

tersebut.
alternatif pelayanan dan

pengobatan
Memastikan bahwa
formulir persetujuan dan
penolakan terisi lengkap
dan benar

tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
HPK 2.3
Rumah sakit
menghormati
keinginan dan pilihan
pasien menolak
pelayanan resusitasi
atau menolak atau
memberhentikan
pengobatan bantuan
hidup dasar.
HPK 2.4
Rumah sakit
mendukung hak
1. Rumah sakit telah menetapkan
posisinya pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi
dan membatalkan atau mundur
dari pengobatan bantuan hidup
dasar.
- Panduan penolakan
resusitasi (DNR)
- Panduan Penatalaksanaan Pasien

Terminal (Termasuk Penolakan
Resusitasi Atau DNR)
- Form - Do Not Resucitate (Jangan
Lakukan Resusitasi)
- Formulir Penolakan
resusitasi
- Mengetahui adanya
formulir penolakan
resusitasi
Memastikan bahwa
formulir tersi dengan
lengkap dan benar bila
pasien menolak untuk
tindakan resusitasi
- Panduan manajemen
nyeri
- Memahami asesmen
nyeri pada pengkajian
- Panduan - Manajemen Nyeri (SK Dir No.
- SPO Penolakan
Resusitasi
2. Posisi rumah sakit sesuai
dengan norma agama dan

budaya masyarakat,
persyaratan hukum dan
peraturan.
1. Rumah sakit menghormati dan

mendukung hak pasien dengan
148 Tahun 2015)
pasien terhadap
asesmen yang sesuai
manajemen nyeri
yang tepat.
cara asesmen manajemen nyeri

yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP
1).
2. Staf rumah sakit memahami
pengaruh pribadi, budaya dan
sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta
pemeriksaan dan pengelolaan
nyeri secara akurat.
HPK 2.5
Rumah sakit
mendukung hak
pasien untuk
mendapat pelayanan
yang menghargai dan
penuh kasih sayang
pada akhir
kehidupannya.
1. Rumah sakit mengetahui bahwa
pasien yang menghadapi

kematian mempunyai kebutuhan
yang unik.
2. Staf rumah sakit menghargai hak
pasien yang sedang

menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
- SPO asesmen nyeri

- SPO pelayanan
kedokteran tentang
manajemen nyeri
- Panduan pelayanan
pasien tahap terminal
- SPO pelayanan pasien
terminal dan
dokumentasinya
awal dan dan melakukan

reasesmen nyeri dan
mendokumentasikan
pada form observasi dan
SOAP.
- Memahami tindakan yang
harus dilakukan sesuai
dengan tingkatan nyeri
- Mengetahui adanya SPO

pelayanan pasien
terminal
- Kepmenkes No. 812 Tahun 2007

[Kebijakan Perawatan Paliatif]
- SK Dir No. 123 Tahun 2016 [Pelayanan
Pasien Tahap Terminal (Paliatif)] Di
RSUD R. Syamsudin, S.H.
- Panduan - Penatalaksanaan Pasien
Terminal (Termasuk Penolakan
Resusitasi Atau DNR)
- Pedoman Pelayanan Instalasi Palliative,
Hospice & Home Care
- Panduan Instalasi Palliative, Hospice &
Home Care [Pelayanan Home Care]
- Panduan Instalasi Palliative, Hospice &
Home Care [Pelayanan Palliative &
Hospice]
- SPO - Penatalaksanaan Pasien Home
Care
- SPO - Penatalaksanaan Pasien Hospice
- SPO - Penatalaksanaan Pasien
Palliative
- SPO - Penatalaksanaan Pasien Terminal

- Form - Pengkajian Pasien Terminal
HPK. 3
Rumah sakit
memberikan
penjelasan kepada
pasien dan
keuarganya mengenai
proses menerima dan
bertindak terhadap
keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat
tentang pelayanan
pasien dan hak
pasien untuk
berpartisipasi dalam
proses ini.
1. Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik

atau perbedaan pendapat.
2. Keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat diselidiki rumah sakit

3. Keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat yang timbul dalam

proses pelayanan ditelaah rumah
sakit
4. Pasien dan bila perlu keluarga
ikut serta dalam proses

penyelesaian
mendukung konsistensi
pelayanan.
- Panduan penyelesaian
komplain, konflik atau
perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
- SPO penyelesaian
komplain, keluahan,
konflik atau perbedaan
pendapat
- Bukti pemberiatahuan
proses komplain atau
keluhan
- Bukti analisis dan telaah
- Laporan penyelesaian
komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan
pendapat
- Perawat memahami
tentang SPO
penyelesaian komplain
- Perawat memahami cara
penyelesaian komplain
sesuai dengan
tingkatannya
Kepala ruangan
diharapkan dapat
menyelesaikan komplain
tingkat rendah
- Panduan - Penanganan Keluhan

Pelanggan
HPK. 4
Staf rumah sakit
dididik tentang peran
mereka dalam
mengidentifikasi nilainilai dan kepercayaan
pasien dan
melindungi hak
pasien.
1. Staf memahami peran mereka

dalam mengidentifikasi nilai-nilai
dan kepercayaan pasien maupun
keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut
dihormati di dalam proses
asuhan.
- Kebijakan/panduan
tentang identifikasi nilainilai dan kepercayaan
- Menuliskan dalam
formulir pengkajian awal
tentang nilai-nilai dan
kepercayaan pasien
dalam pelayanan
- Panduan - Identifikasi Nilai-Nilai &

Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan
- SPO - Identifikasi Nilai-Nilai &
Kepercayaan Pasien Dalam Pel.ayanan
- Form - Identifikasi Nilai-Nilai &
Kepercayaan Pasien Dalam Pelayanan
- Memahami SPO tentang

pemberian informasi hak
dan kuwajiban pasien
keluarga
Memasikan bahwa pasien
telah dijelaskan tentang
hak dan tanggung jawab
pasien dan keluarga

Kedokteran]
- Form - Pemberian Informasi &
Persetujuan Umum (General Consent)
Menerima Pelayanan Kesehatan
- Dok. Bukti - Hak & Kewajiban Pasien
Rawat Inap Di RSUD R. Syamsudin,
S.H.
- Dok. Bukti - Peraturan & Tata Tertib
Pasien Rawat Inap Di RSUD R.
Syamsudin, S.H.
- Form - Persetujuan Atau Penolakan
Tindakan Transfusi Darah
- SPO tentang identifikasi

nilai-nilai dan
kepercayaan pasien
dalam pelayanan
2. Staff memahami peran mereka

dalam melindungi hak pasien dan
keluarga.
HPK.5
Setiap pasien
dijelaskan mengenai
hak mereka dengan
cara dan bahasa yang
dapat mereka pahami.
1. Informasi secara tertulis tentang

hak dan tanggung jawab pasien
diberikan kepada setiap pasien .
2. Pernyataan tentang hak dan
tanggung jawab pasien juga
ditempel atau bisa diperoleh dari
staf rumah sakit pada setiap saat.
3. Rumah sakit mempunyai
prosedur untuk menjelaskan
kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila
komunikasi secara tertulis tidak
efektif dan tidak sesuai.
praktik kedokteran
- UU 44/2009/ tentang RS
tentang pemberian
informasi hak dan
tanggung jawab pasien
- Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak
dan tanggung jawab
pasien
- Formulir hak dan
tanggung jawab pasien

- Form - Persetujuan Kelas Perawatan &
Penanggungjawab Biaya
HPK. 6
Pernyataan
persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien
didapat melalui suatu
proses yang
ditetapkan rumah
sakit dan
dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam
bahasa yang
dipahami pasien.
HPK. 6.1
Pasien dan
keluarganya
menerima penjelasan
yang memadai
tentang penyakit,
saran pengobatan,
dan para pemberi
pelayanan, sehingga
1. Rurnah sakit telah menjabarkan
dengan jelas proses informed

consent dalam kebijakan dan
prosedur.
2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk
melaksanakan kebijakan dan

prosedur tersebut.
3. Pasien memberikan informed
consent sesuai dengan kebijakan

dan prosedur.
1. Pasien diberikan penjelasan dan

rencana pengobatannya dari
elemen a s/d h
2. Pasien mengenal identitas para
dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani
mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
praktik kedokteran
- UU 44/2009/ tentang RS
- PMK 290/2008 tentang
persetujuan tindakan
kedokteran
- Manual persetujuan
tindakan kedokteran,
KKI, 2006
kedokteran
- Daftar tindakan yang
memerlukan persetujuan
tertulis
- Dokumen informed
consent
Formulir persetujuan dan
penolakan

persetujuan dan penolakan
tindakan kedokteran
- Mengetahui daftar tindakan
kedokteran yang
memerlukan informed
consent
- Memastikan bahwa formulir
informed consent diisi
dengan lengkap dan benar
- Bersedia untukmenjadi
saksi

Kedokteran]
[Persetujuan Tindakan Kedokteran]
- Dok. Eksternal - Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran, KKI Tahun 2006
(belum di-print)
tentang pemberian
informasi termasuk
rencana pengobatan
tentang penetapan DPJP
informasi
- Formulir penetapan
DPJP
- Pastikan pasien
mengetahui nama
DPJPnya
- Pastikan formulir
pemberian informasi telah
diisi dengan lengkap

- SK Dir No. 238 Tahun 2016 [Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)]
- Panduan - Layanan Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP)
- SPO - Koordinasi Pelayanan; Alih Rawat
- Form - Keinginan Pasien Memilih DPJP
mereka dapat
membuat keputusan
tentang pelayanan.
HPK 6.2
Rumah sakit
menetapkan suatu
proses, dalam
konteks undangundang dan budaya
yang ada, tentang
orang lain yang dapat
memberikan
persetujuan.
HPK. 6.3
Persetujuan umum
untuk pengobatan,
bila didapat pada
waktu pasien masuk
sebagai pasien rawat
inap atau didaftar
pertama kali sebagai
(Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Rawat Inap
- Form - Pemberian Informasi MBO (Mati
Batang Otak)
3. Ada proses untuk menanggapi

permintaan tambahan informasi
dari pasien tentang tanggung
jawab praktisi untuk
pelayanannya.
1. Rumah sakit mempunyai

prosedur untuk informed consent
yang diberikan oleh orang lain
2. Prosedur tersebut sesuai dengan
undang-undang, budaya dan adat
istiadat.
3. Orang lain selain pasien yang
memberikan persetujuan dicatat
dalam rekam medis pasien.
1. Pasien dan keluarganya diberi

penjelasan tentang lingkup dari
persetujuan umum, apabila cara
ini dipakai oleh rumah sakit.
2. Rumah sakit telah menetapkan
bagaimana persetujuan umum,

kedokteran
- Keputusan
DirDirjenYanmed
HK.00.06.3.5.1866
tentang pedoman
medik (informed
Consent)1999
tentang persetujuan
tindakan kedokteran
- Formulir persetujuan/
penolakan tindakan
kedokteran
- Pastikan formulir
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
telah diisi dengan lengkap
dan benar

- Kep. Dirjen Yanmed Nomor
HK.00.06.6.5.1866 Tahun 1999
[Pedoman Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent)]
tentang penjelasan dan
persetujuan umum
Formulir persetujuan
umum

general consent
Memastikan general
consent diisi dengan
lengkap dan benar

pasien rawat jalan,

harus jelas dalam
cakupan dan batasbatasnya.
HPK. 6.4
Informed consent
diperoleh sebelum
operasi, anestesi,
penggunaan darah
atau produk darah
dan tindakan serta
pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
bila dipakai, didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien
1. Persetujuan didapat sebelum

operasi atau prosedur invasif
(lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
Tujuan).
anestesia (termasuk sedasi yang
moderat dan dalam) (lihat juga
PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan
EP 1)
penggunaan darah atau produk
darah
pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi.
5. ldentitas petugas yang
memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya dicatat di
dalam rekam medis pasien (lihat
juga HPK.8, EP 2).
6. Persetujuan didokumentasikan di
rekam medis pasien disertai

kedokteran
- Keputusan
DirDirjenYanmed
HK.00.06.3.5.1866
tentang pedoman
tentang persetujuan
tindakan kedokteran
penolakan tindakan
kedokteran
- Pastikan formulir
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
telah diisi dengan lengkap
dan benar
Bersedia menjadi saksi

- Kep. Dirjen Yanmed Nomor
HK.00.06.6.5.1866 Tahun 1999
[Pedoman Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent)]
(Khusus)
tanda tangan atau catatan dari

persetujuan lisan (lihat juga
HPK.8, EP 2).
HPK. 6.4.1
Rumah sakit
membuat daftar
semua kategori dan
jenis pengobatan dan
prosedur yang
memerlukan informed
consent yang khusus.
HPK. 7
Rumah sakit
memberikan
penjelasan kepada
pasien dan
keluarganya tentang
bagaimana cara
mendapatkan akses
ke penelitian klinik,
pemeriksaan/investiga
si atau clinical trial
yang melibatkan
manusia sebagai
subjek.
1. Rumah sakit telah menyusun
daftar tindakan dan pengobatan

yang memerlukan persetujuan
terpisah
2. Daftar tersebut dikembangkan
- Daftar tindakan dan

pengobatan yang
pasien / keluarga
- Dokumentasi rapat
pembahasan tersebut
- Mengetahui daftar
pengobatan yang
pasien atau keluarga
Memastikan bahwa
formulir persetujuan diisi
dengan lengkap
atas kerjasama dokter dan

profesional lain yang memberikan
pengobatan dan melakukan
tindakan.
1. Pasien dan keluarganya yang

tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke
penelitian, pemeriksaan atau
clinical trial yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka.
2. Pasien yang diminta untuk
berpartisipasi diberikan
penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan.
3. . Pasien yang diminta untuk
tentang pemberian
informasi termasuk
mendapatkan hasil
penelitian yang
menyangkut pengobatab
pasien
informasi
mengikuti penelitian
- Pastikan pasien telah

mendapatkan informasi
tentang penelitian pada
pasien yang disertakan
pada penelitian
- SK Dir No. 145 Tahun 2015 [Pengelolaan

Kegiatan Penelitian Di RSUD R.
Syamsudin, S.H.]
- Form - Naskah Penjelasa Untuk Pasien
Sebagai Partisipan Penelitian Medis
- Form - Persetujuan (Informed Consent)
Mengikuti Penelitian Setelah Mendapat
Penjelasan
- Form - Penolakan (Informed Consent)
Penjelasan
- SK Dir No. 197 Tahun 2016 [Pedoman
Pelayanan Tim Etik Penelitian Di RSUD
R. Syamsudin, S.H.]
penjelasan tentang potensi
ketidak nyamanan dan risiko
Pengorganisasian Tim Etik Penelitian Di

- Pedoman - Pedoman Pengorganisasian
Tim Etik Penelitian
- Form - Tabel Pemeriksaan & Evaluasi
Selama Masa Studi
Dok Bukti - Penelitian Medis

berpartisipasi diberi penjelasan
tentang altematif lainnya yang
dapat menolong mereka.
penjelasan tentang prosedur
yang harus diikuti.
6. Pasien diyakinkan bahwa

penolakan berpartisipasi dan
pengunduran diri dari partisipasi
tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit.
mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan
HPK 7.1
Rumah sakit
memberikan
penjelasan kepada
pasien dan
keluarganya tentang
bagaimana pasien

diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk
menelaah protokol penelitian.
tentang pemberian
informasi termasuk
mendapatkan hasil
penelitian yang
menyangkut pengobatab
pasien
penolakan

Syamsudin, S.H.]
- Form - Naskah Penjelasa Untuk Pasien
Sebagai Partisipan Penelitian Medis
- Form - Persetujuan (Informed Consent)
yang berpartisipasi
dalam penelitian
klinis, pemeriksaan
klinis atau percobaan
klinis mendapatkan
perlindungan.

menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta.
informasi
mengikuti penelitian

mendapatkan persetujuan.

mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
HPK. 8
Informed Consent
diperoleh sebelum
pasien berpartisipasi
dalam penelitian
klinis, pemeriksaan /
investigasi klinis, dan
percobaan klinis.
1. lnformed consent diperoleh saat
pasien memutuskan ikut serta

dalam penelitian klinis,
pemeriksaan atau clinical trial.
2. Keputusan persetujuan
didokumentasikan, diberi tanggal

dan berdasarkan atas penjelasan
yang diidentifikasi dalam HPK
6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
3. ldentitas petugas yang
memberikan penjelasan untuk

mendapatkan persetujuan dicatat
tentang keikutsertaan
pasien dalampenelitian

Penjelasan
Form - Penolakan (Informed Consent)
Penjelasan
SK Dir No. 197 Tahun 2016 [Pedoman
R. Syamsudin, S.H.]
SK Dir No. 195 Tahun 2016 [Pedoman
Pedoman - Pedoman Pengorganisasian
Tim Etik Penelitian
Form - Tabel Pemeriksaan & Evaluasi
Selama Masa Studi
Dok Bukti - Penelitian Medis

Syamsudin, S.H.]
R. Syamsudin, S.H.]
Tim Etik Penelitian
4. Persetujuan didokumentasikan

disertai tandatangan atau catatan
persetujuan lisan.
HPK. 9
Rumah sakit
mempunyai sebuah
komite atau
mekanisme lain untuk
melakukan
pengawasan atas
semua penelitian di
rumah sakit tersebut
yang melibatkan
manusia sebagai
subjeknya.
1. Rumah sakit mempunyai sebuah

komite atau mekanisme lain
untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah
sakit.
- Keputusan panitia etik

penelitian
2. Rumah sakit mengembangkan

suatu pernyataan jelas mengenai
maksud untuk pengawasan
kegiatan.
3. Kegiatan pengawasan mencakup
penelaahan prosedur
prosedur untuk menimbang risiko
relatif dan manfaat bagi subjek.
prosedur menjaga kerahasiaan
dan keamanan informasi
penelitian.
HPK. 10
Rumah sakit
memberikan
penjelasan kepada
pasien dan
1. Rumah sakit mendukung pilihan
pasien dan keluarganya untuk

menyumbangkan organ tubuh
dan jaringan tubuh lainnya.
- Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanan donasi /
transplantasi organ

Syamsudin, S.H.]
R. Syamsudin, S.H.]
Tim Etik Penelitian
keluarganya tentang
bagaimana memilih
untuk
menyumbangkan
organ dan jaringan
tubuh lainnya.
HPK. 11
Rumah sakit
menyediakan
pengawasan terhadap
pengambilan dan
transplatasi organ dan
jaringan.
2. Rumah sakit menyediakan
informasi untuk mendukung

pilihan tersebut.
1. Kebijakan dan prosedur yang

menjadi acuan dalam proses
mendapatkan dan mendonasi.
2. Kebijakan dan prosedur yang
menjadi acuan dalam proses
transplantasi.
3. Staf dilatih untuk kebijakan dan
prosedur tersebut.
4. Staf dilatih mengenai isu dan
perhatian tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan.
5. Rumah sakit mendapat persetujuan
dari donor hidup.
6. Rumah sakit bekerjasama dengan
organisasi yang relevan dan badan
di masyarakat untuk menghormati
dan menerapkan pilihan untuk
mendonasi.
- Dokumen informasi
tentang tata cara untuk
menyumbang organ
tubuh dan jaringan tubuh
lainnya

Instrumen Telusur Dokumen HPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Telusur Dokumen HPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

APA YANG HARUS DISIAPKAN/ DIKETAHUI

DOKUMEN YANG TERSEDIA DI POKJA

YANG HARUS PERAWAT

1. Para pemimpin rumah sakit

- Perawat memahami Hakhak pasien dan keluarga

- UU No. 44 Tahun 2009 [Tentang Rumah

5. Kebijakan dan prosedur

1. Terdapat proses untuk

1. Rumah sakit mempunyai proses

- Memahami SPO bila

Panduan Pelayanan Kerohanian

1. Staf mengidentifikasi harapan

dan kebutuhan privasi selama

2. Keinginan pasien untuk privasi

dihormati pada setiap

1. Rumah sakit telah menentukan

3. Barang milik pasien dilindungi

Form - Permintaan Privasi

Form - Permintaan Privasi (Pasien)

Form Penyimpanan Barang

1. Rumah sakit mempunyai proses

- Kebijakan Perlindungan Perawat memahami

3. lndividu yang tidak memiliki

- SK Dir No. 142 atau 151 Tahun 2016

4. Lokasi terpencil atau terisolasi di

1. Rumah sakit mengidentifikasi

kelompok yang berisiko (lihat

lanjut usia dan kelompok lain di

mereka dalam proses

- Mengetahui jenis populasi

- Panduan Perlindungan Pasien Terhadap

1. Pasien diinformasikan tentang

kerahasiaan informasi dan

untuk membuka informasi yang

- Berperan serta dalam

- Memahami SPO cara

- UU No. 29 Tahun 2004 [Praktik

3. Rumah sakit menghormati

kerahasiaan informasi kesehatan

1. Kebijakan dan prosedur

- Panduan Komunikasi Efektif

pasien dan keluarganya dalam

1. Pasien dan keluarganya

memahami bagaimana dan

memahami bagaimana dan

pasien dalam proses

- Pernah dilatih atau

- Memastikan bahwa form

- SPO Etika Menerima Telepon Di Rumah

- SK Dir No. 145 Tahun 2016 [Persetujuan

3. Pasien dan keluarganya

memahami kapan persetujuan

4. Pasien dan keluarganya

memahami hak mereka untuk

1. Pasien dan keluarganya

memahami bagaimana mereka

- Panduan Persetujuan & Penolakan

pengobatan (lihat juga PP.2.4,

- Form - Pendidikan Pasien & Keluarga

2. Pasien dan keluarganya

memahami bagaimana mereka

1. Rumah sakit memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang