SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama Lengkap (dengan gelar) : .
b. Tempat dan Tanggal Lahir

: .

c. NIDN

: .

d. PTS

: .

e. No. HP

: .

E-Mail

: .

f.

g. Status Dosen

: .

h. Jabatan Fungsional Dosen

: TMT, ..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya:

1.

Dosen Tetap yang masih aktif pada PTS__________________________________;

2.

Bukan Pejabat Negara/PNS baik di Kemdikbud maupun di non Kemdikbud;

3.

Tidak berstatus karyawan Swasta/BUMN;

4. Tidak berstatus guru PNS dan/atau guru yang sudah disertifikasi;
5. Aktif melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi yang menjadi Homebase Saya;

6.

Tidak akan menuntut:

a. Apabila nama Saya tidak terdapat pada Data D1 Calon Peserta Sertifikasi Dosen
Tahun 2014;
b. Tunjangan profesi Sertifikasi Dosen sesuai dengan masa kerja dan golongan/ruang
yang tertera pada surat keputusan Inpassing;
7. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia apabila data yang Saya sampaikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun,
Mengetahui :

Langsa,________________________

Dekan,

Yang Menyatakan,

Dr. Iskandar Budiman, M.CL

Materai Rp. 6.000,-