BAB I

KARIFIKASI ISTILAH
1. Lagoftalmus
Lagoftalmus adalah ketidakmampuan menutup mata dengan seempurna
(Dorland,2011)
2. Hiperlakrimasi
Hiperlakrimasi adalah pegeluaran air mata secara berlebihan (Dorland, 2012).

BAB II
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Mengapa ujung bibir sintia tertarik ke kiri?
2. Mengapa ketika sintia mencoba mengerutkan dahi, hanya dahi sebelah
kanan yang terlihat lipatannya ?
3. Mengapa keluhan datang setelah mengemudi mobil dari semarang ke
purwokerto dengan jendela yang terbuka disisi kanan ?
4. Mengapa sintia juga mengeluhkan terdapat lagoftalmus dan hiperlakrimasi
pada mata kanannya?
5. Bagaimana penegakan diagnosis dari kasus tersebut ?

BAB III
ANALISIS MASALAH
3.1.

Anatomi dan fisiologi nervus vasialis ?

Wajah dipersarafi oleh nervus fascialis, oleh karena itu kita harus mengetahui

bagaimana anatomi fisiologi saraf tepi, khususnya dalam skenario ini adalah
nervus VII/fascialis.
Saraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :
1. Serabut somato-motorik, yang mensarafi otot-otot wajah kecuali m.
levator palpebrae (n.II), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian
posterior dan stapedius di telinga tengah.
2. Serabut visero-motorik, (parasimpatis) yang datang dari nukleus
salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa
faring,

palatum,

rongga

hidung,

sinus

submaksilaris serta sublingual dan lakrimalis.

paranasal,

dan

glandula

3. Serabut visero-sensorik, yang menghantarkan impuls dari alat pengecap di

dua pertiga bagian depan lidah.
4. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rasa
raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus
trigeminus.
Nervus fasialis (N.VII) terutama merupakan saraf motorik yang
menginervasi otot- otot ekspresi wajah. Di samping itu saraf ini membawa serabut
parasimpatis ke kelenjar ludah dan air mata dank ke selaput mukosa rongga mulut
dan hidung, dan juga menghantarkan sensasi eksteroseptif dari daerah gendang
telinga, sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah, dan sensasi visceral
umum dari kelenjar ludah, mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif
dari otot yang disarafinya.
Secara anatomis bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang
menghantar sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai
saraf intermedius atau pars intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di
ganglion genikulatum, pada lekukan saraf fasialis di kanal fasialis. Sensasi
pengecapan daru 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual korda
timpani dan kemudian ke ganglion genikulatum. Serabut yang menghantar sensasi
ekteroseptif mempunyai badan selnya di ganglion genikulatum dan berakhir pada
akar desenden dan inti akar decenden dari saraf trigeminus (N.V). hubungan
sentralnya identik dengan saraf trigeminus.
Inti motorik nervus VII terletak di pons. Serabutnya mengitari nervus VI, dan
keluar di bagian leteral pons. Nervus intermedius keluar di permukaan lateral
pons, di antara nervus V dan nervus VIII. Nervus VII bersama nervus intermedius
dan nervus VIII memasuki meatus akustikus internus. Di sini nervus fasialis
bersatu dengan nervus intermedius dan menjadi satu berkas saraf yang berjalan
dalam kanalis fasialis dan kemudian masuk ke dalam os mastoid. Ia keluar dari
tulang tengkorak melalui foramen stilomastoid, dan bercabang untuk mersarafi
otot- otot wajah. (Kendall,1983)
N. facialis berjalan ke depan di dalam substansi glandula parotidea. Saraf ini
terbagi atas lima cabang terminal

1. Ramus Temporalis
: Muncul dari pinggir atas glandula dan
mempersarafi m. auricularis anterior dan superior, venter frontalis m.
occipitofrontalis, m. orbicularis oculi, dan m. corrugators supercilli
2. Ramus Zygomaticus : muncul dari pinggir anterior glandula dan
mempersarafi m. orbicularis oculi
3. Ramus Bucali
: muncul dari pinggir anterior glandula di bawah
ductus parotideus dan mempersarafi M. buccinator dan otot-otot bibir atas
serta nares
4. Ramus Mandibularis : muncul dari pinggir anterior glandula dan
mempersarafi otot-otot bibir bawah
5. Ramus Cervicalis
: muncul di pinggir bawah glandula dan berjalan ke
depan di leher di bawah mandibula untuk mempersarafi m. platysma. Saraf
ini dapat menyilang pinggir bawah mandibula untuk mempersarafi m.
depressor anguli oris.
(Harsono,1996)

3.2.

Patofisiologi

dan

patogenesis pada kasus ?

Banyak kontroversi mengenai etiologi dari Bells palsy, tetapi ada 4 teori
yang dihubungkan dengan etiologi Bells palsy yaitu :
1.

Teori Iskemik vaskuler

Nervus fasialis dapat menjadi lumpuh secara tidak langsung karena gangguan
regulasi sirkulasi darah di kanalis fasialis.
2.

Teori infeksi virus

Virus yang dianggap paling banyak bertanggungjawab adalah Herpes Simplex

Virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi dari HSV (khususnya tipe 1).
3.

Teori herediter

Bells palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit pada keturunan
atau keluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya
paresis fasialis.
4.

Teori imunologi

Dikatakan bahwa Bells palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap infeksi
virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi.
Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya
proses inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter
nervus fasialis sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui
tulang temporal. Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui

kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada
pintu keluar sebagai foramen mental.
Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi
atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang
dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear,
nuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks
motorik primer atau di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang
berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks motorik primer.
Pada iskemia primer terjadi Bells Palsy nervus fasialis yang disebabkan oleh
vasodilatasi pembuluh darah yang terletak antara dinding kanal nervus wajah dan
waja.

Karena vasodilatasi ini bervariasi, antara lain: infeksi virus, proses

imunologi, dan lain-lain. Iskemia terjadi gangguan mikrosirkulasi intraneural

utama penyebab yang menimbulkan iskemia sekunder yang disebabkan oleh
gangguan fungsi saraf wajah. Bells palsy terjadi erjepitnya nervus fasialis pada
foramen stilomastoideus. (Lombardo,1995)
Kelumpuhan pada Bells palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot
wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak
dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang
berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucukan dan
platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa
disalurkan secara wajar sehingga tertimbun disitu.

3.3.

Mengapa sudut bibir sintia tertarik ke kiri, dahi tidak bisa

dikerutkan, lagoftalmus dan hiperlakrimasi ?
Kausa kelumpuhan nervus fasialis perifer sampai sekarang belum diketahui

secara pasti. Umumnya dapat dikelompokkan sbb.

1. Kongenital
a. anomali kongenital (sindroma Moebius)
b. trauma lahir (fraktur tengkorak, perdarahan intrakranial .dll.)
2. Didapat
a. Trauma
b. penyakit tulang tengkorak (osteomielitis)

c. proses intrakranial (tumor, radang, perdarahan)

d. proses di leher yang menekan daerah prosesus stilomastoideus
e. infeksi tempat lain (otitis media, herpes zoster)
f. sindroma paralisis nervus fasialis familial
1) Neurotmesis
-

Terjadi karena axon, schwann cell dan myelin sheat terputus dan
terjadi degenerasi

Saraf banyak mengandung serabut yang jika rusak dapat

mengakibatkan tipe lesi yang bermacam-macam sehingga sulit
mendiagnosis

2) Tekanan yang singkat pada saraf mengakibatkan hilangnya

konduksi yang dapat membuat ischemic dan secara cepat
reversible. Contoh: Duduk dengan kaki menyilang dapat
mengakibatkan hilangnya konduksi sementara di ibu jari (n.
peroneal)
3) Kompresi injury yang lebih lama mengakibatkan mechanical
displacement nodus of ranvier
4) Jika proses penekanan hilang sebelum terjadi perubahan struktur,
maka akan pulih dalam beberapa minggu.
Selain itu, faktor-faktor yang diduga berperan menyebabkan bells palsy
antara lain: sesudah bepergian jauh dengan kendaraan, tidur di tempat terbuka,
tidur di lantai, hipertensi, stres, hiperkolesterolemi, diabetes mellitus, penyakit
vaskuler, gangguan imunologik dan faktor genetik.
Dari keluhan yang dirasakan oleh sintia kemungkinan sintia mengalami
cedera nervus fasialis yaitu di bagian perifer nukleus nervus VII. Cedera tersebut
terjadi di dekat ganglion genikulatum. Jika lesinya berlokasi di bagian proksimal
ganglion genikulatum, maka paralisis motorik akan disertai gangguan fungsi
pengecapan dan gangguan fungsi otonom. Lesi yang terletak antara ganglion
genikulatum dan pangkal korda timpani akan mengakibatkan hal serupa tetapi
tidak mengakibatkan gangguan lakrimasi. Jika lesinya berlokasi di foramen
stilomastoideus maka yang terjadi hanya paralisis fasial (wajah). (Maisel,1997)

Keluhan dan gejala bergantung kepada lokasi lesi sebagai berikut : (Sidharta,
1999)
a. Lesi pada nervus fasialis disekitar foramen stylomastoideus baik yang
masih berada disebelah dalam dan sebelah luar foramen tersebut. Mulut
turun dan mencong ke sisi yang sehat sehingga sudut mulut yang lumpuh
tampaknya lebih tinggi kedudukannya daripada posisi yang sehat, maka
penderitanya tidak dapat bersiul, mengedip dan menutupkan matanya.
Lakrimalis yang berlebihan akan terjadi jika mata tidak terlindungi / tidak
bisa menutup mata sehingga pada mata akan lebih mudah mendapat iritasi
berupa angin, debu dan sebagainya, selain itu pula lakrimalis yang
berlebihan ini terjadi karena proses regenerasi dan mengalirnya axon dari
kelenjar liur ke kelenjar air mata pada waktu makan
b. Lesi pada canalis fasialis mengenai nervus chorda tympani.
Seluruh gejala di atas terdapat, ditambah dengan hilangnya sensasi
pengecapan dua pertiga depan lidah berkurangnya salivasi yang terkena.
c. Lesi yang lebih tinggi dalam canalis fasialis dan mengenal muskulus
stapedius
Gejala tanda klinik seperti pada (a) dan (b) ditambah adanya hiperakusis.
d. Lesi yang mengenai ganglion geniculatum.
Gejala tanda klinik seperti pada (a), (b), dan (c) ditambah onsetnya
seringkali akut dengan rasa nyeri di belakang dan didalam telinga. Herpes
Zoster pada tympanium dan concha dapat mendahului keadaan timbul
parese nervus fasilais. Sindrome Ramsay Hunt merupakan Bells yang
disertai herpes Zoster pada ganglion geniculatum, lesi lesi herpetik
terlihat pada membrana tympani, canalis auditorium eksterna, dan pada
pinna.
e. Lesi di dalam Meatus Auditorius Internus

Gejala - gejala Bells Palsy di atas ditambah ketulian akibat terkenanya

nervus VIII.
f. Lesi pada tempat keluarnya Nervus Fasialis dari Pons
Lesi di pons yang terletak disekitar inti nervus abdduces bisa merusak akar
nervus fasialis, inti nervus abducens dan fasikulus longituinalis medialis.
Lesi pada daerah tersebut dapat menyebabkan kelumpuhan muskulus
rectus lateralis atau gerakan melirik kearah lesi.
g.

Gangguan gerakan pada otot wajah yang sering dijumpai ialah gerakan involunter
yang dinamakan tic fasialis atau spasmus klonik fasialis. Sebab dan mekanisme
sebenarnya belum diketahui yang dianggap sebagai sebabnya adalah suatu
rangsangan iritatif di ganglion feniculatum. Namun demikian gerakan - gerakan
otot wajah involunter bisa bangkit juga sebagai suatu pencerminan kegelisahan
atau depresi. Pada gerakan involunter tersebut, sudut muka terangkat dan
kelompok mata memejam secara berlebihan. (lagoftalmus)
3.4.

Mengapa keluhan datang setelah mengemudi mobil dari semarang ke

purwokerto dengan jendela yang terbuka disisi kanan ?

Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan
kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bells
palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia terjepit di dalam foramen
stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN.
Pada lesi LMN bias terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum
atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi
nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens
dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut
akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah
lesi. Selain itu, paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bergandengan dengan
tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian
depan lidah).
(Harsono,1996).

3.5. Penegakan diagnosis dari kasus tersebut

Pada kasus dalam skenario penderita sadar penuh, tanda vital normal, dan
tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. Pemeriksaan kekuatan motorik lengan
dan tungkai, sensorik, tes koordinasi, reflex tendon dan cara berjalan masih dalam
batas normal. Dokter menilai derajat kelumpuhan otot wajah. Untuk dapat
menegakkan diagnosis Bells Palsy yaitu berdasarkan anamnesa serta beberapa
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesa:
-

Rasa nyeri.

Gangguan atau kehilangan pengecapan.

Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang dilakukan pada malam

hari di ruangan terbuka atau di luar ruangan.

Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh penderita seperti infeksi

saluran pernafasan, otitis, herpes, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan fisik:
-

Pemeriksaan neurologis ditemukan paresis N.VII tipe perifer.

Gerakan volunter yang diperiksa, dianjurkan minimal :

a. Mengerutkan dahi
b. Memejamkan mata
c. Mengembangkan cuping hidung
d. Tersenyum
e. Bersiul
f. Mengencangkan kedua bibir
(Sidharta, 1985; Maisel et al, 1997)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang penting untuk menentukan letak lesi dan
derajat kerusakan saraf fasialis sbb:
a. Uji kepekaan saraf (nerve excitability test)
Pemeriksaan ini membandingkan kontraksi otot-otot wajah kiri
& kanan setelah diberi rangsang listrik. Perbedaan rangsang lebih 3,5
mA menunjukkan keadaan patologik dan jika lebih 20 mA
menunjukkan kerusakan saraf fasialis irreversibel.

b. Uji konduksi saraf (nerve conduction test)

Pemeriksaan untuk menentukan derajat denervasi dengan cara
mengukur kecepatan hantaran listrik pada saraf fasialis kiri dan kanan.
c. Elektromiografi
Pemeriksaan yang menggambarkan masih berfungsi atau
tidaknya otot-otot wajah.
d. Uji fungsi pengecap 2/3 bagian depan lidah, Gilroy dan Meyer (1979)
menganjurkan pemeriksaan fungsi pengecap dengan cara sederhana
yaitu rasa manis (gula), rasa asin dan rasa pahit (pil kina).
Elektrogustometri membandingkan reaksi antara sisi yang sehat
dan yang sakit dengan stimulasi listrik pada 2/3 bagian depan lidah
terhadap rasa kecap pahit atau metalik. Gangguan rasa kecap pada
bell's palsy menunjukkan letak lesi saraf fasialis setinggi khorda
timpani atau proksimalnya.
e. Uji Schirmer
Pemeriksaan ini menggunakan kertas filter khusus yang
diletakkan di belakang kelopak mata bagian bawah kiri dan kanan.
Penilaian berdasarkan atas rembesan air mata pada kertas filter,
berkurang atau mengeringnya air mata menunjukkan lesi saraf fasialis
setinggi ganglion genikulatum (Sukardi, 2000)
3.6.

Diagnosis banding dari kasus tersebut ?

Beberapa differential diagnosis yang berkaitan dengan skenario 3 tentang

Bells palsy yaitu Otitis media, meastenia gravis, trauma capitis, Guillen Barre
Syndrome, dan tumor intrakranial. Berikut akan diuraikan sedikit penjelasan
mengenai diagnosis banding yang ada, disertai dengan perbedaan yang
membedakan diagnosis banding tersebut dengan bells palsy.
Tabel Perbedaan Diagnosis Banding Bells Palsy
Penyakit
Otitis media

Penyebab
Bakteri patogen

Manifestasi Klinis
Onset bertahap, nyeri telinga, demam,
dan kehilangan pendengaran

Miastenia gravis

Proses autoimun

konduktif
Pada pagi hari ototnya normal, tapi
semakin sore semakin lemah.

Guillain-Barr

Respon autoimun

Lebih sering bilateral

Syndrome
Tumor

Metastasis, otak primer

Onset bertahap, perubahan status

Intrakranial

mental, riwayat kanker

trias tumor yaitu : nyeri kepala,

Trauma Capitis

Riwayat trauma

muntah, dan papiladema

gangguan kesadaran, kelumpuhan

Stroke

nervus fascialis sentral

ekstremitas (pada kasus yang berat)

kelumpuhan anggota gerak atas atau
bawah atau keduanya

Bells palsy berbeda dengan stroke yang sama-sama membuat salah satu
bagian wajah mencong / ketarik. Bell's Palsy hanya menyerang syaraf wajah,
sedangkan fungsi tubuh berjalan normal. Namun, ada beberapa kasus di mana
Bell's Palsy menyerang syaraf otak, sehingga ada penderita yang tidak mampu
berbicara jelas seperti penderita stroke. Walau demikian, pasien masih memiliki
pikiran yang sangat jernih dan dia masih dapat berkomunikasi dengan cara
menulis (Cardoso JR, et alI., 2008).