YA TIDAK

LANGKAH KEGIATAN

TIDAK
BERLAKU

1. Apakah petugas menerima laporan dari pelapor tentang

adanya kasus DBD?
2. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan
termasuk surat tugas?
3. Apakah petugas mendatangi lokasi penderita?
4. Apakah petugas melalukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik penderita bila perlu dilakukan Rumple leed?
5. Apakah petugas memeriksa jentik dan kasus panas lain di
rumah penderita dan pada 20 rumah sekitar

rumah

penderita dengan radius 100 meter serta melakukan

larvasidasi (bila perlu)?
6. Apakah

petugas

mengisi

formulir

penyelidikan

epidemiologi DBD?
7. Apakah petugas melapor ke Dinas Kesehatan dengan
menyertakan formulir PE DBD, serta hasil pemeriksaan
laboratorium darah penderita (bila ada)?
8. Apakah pasien kasus panas lain dirujuk ke puskesmas dan
atau rumah sakit untuk penanggulangan lebih lanjut?
9. Apakah petugas melakukan koordinasi lintas sektor untuk
rencana tindak lanjut penanganan kasus DBD?
10. Apakah rencana tindak lanjut dapat berupa penyuluhan,
PSN, dan atau pengasapan/fogging?

PENYELIDI
KAN
EPIDEMOLO
GI
Nomor

DAFTAR
TILIK

No.Revisi :

Tgl.Terbit:

Halaman :

UPTD
Puskesmas
Kampar Kiri

B/P2P/DT/AKREDITASI/2016/
.......
00

Januari 2016

1/2

Dr. PASNIWATI
NIP.19750805 200904
2 001

LANGKAH KEGIATAN
11. Apakah data pasien dicatat dalam register DBD?
12. Apakah dilakukan dalam kurun waktu 1x24 jam
setelah

laporan diterima?

13. Apakah ada Surat tugas dari kepala Puskesmas?

14. Apakah ada Formulir PE DBD?
15. Apakah ada buku kegiatan?

JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CD)

YA

TIDAK

TIDAK
BERLAKU