KELAINAN PAYUDARA

Oleh :
Haikal Ghifari
Debi Lailatul Rahmi
Yuri Fitri Budiman
Marcelin Suryana

Pembimbing :
dr. Yuswardi, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R. SYAMSUDIN, SH
2016
BAB I
KASUS

Identitas
Nama

: Ny C

Usia

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah (Usia 17 th)

Agama

: Islam

Alamat

: Cicurug

Tanggal masuk RS

: 09 mei 2016

Keluhan utama
Luka di payudara kiri yang tidak sembuh

Keluhan tambahan
Nyeri punggung, baal pada kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh terdapat luka yang tidak kunjung sembuh pada payudara kiri sejak 1
tahun lalu. Luka yang timbul awalnya bekas dari benjolan yang ada sejak 5 tahun lalu, luka
dirasakan awalnya hanya berupa luka kecil yang berdarah namun semakin lama luka semakin
melebar ke daerah sekitarnya, luka dirasakan tidak terasa nyeri, dan saat ini luka terlihat
basah dan mudah berdarah, tidak ada nanah dan tidak berbau busuk, luka yang timbul sering
di kompres dengan air hangat namun dirasakan tidak berkurang. Pasien merasakan 1 tahun
terakhir ini berat badan menjadi turun karena baju yg digunakan sehari hari menjadi lebih
longgar dari biasanya, dan pasien merasakan bahwa nafsu makannya berkurang tidak seperti
dahulu, kadang kadang pasien merasakan demam, demam timbul kadang kadang tidak jelas
timbulnya saat malam hari atau siang hari, pasien juga mengatakan sejak 2 minggu SMRS
pasien mulai merasakan kaki kanannya baal, dari telapak kaki sampai pinggang. 1 minggu
SMRS psaien merasakan nyeri pada punggung dan pundaknya. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat benjolan pada payudara kiri 5 tahun SMRS, awalnya
benjolan disadari sebesar telur puyuh, nyeri (-). Kemudian benjolan tersebut semakin
membesar, 4 tahun SMRS sudah sebesar telur ayam negri. Pasien kemudian berobat ke RS
Syamsuddin 3 tahun yang lalu dan dilakukan biopsi. Hasil biopsi menunjukkan keganasan,
kemudian pasien pulang APS untuk melanjutkan pengobatan herbal.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis (E4V5M6)

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Laju Nadi

: 84 kali/menit teratur, kuat, penuh

Laju Nafas

: 12 kali/menit

Suhu

: 36.4 C

Kepala

: Normocephali, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik

Telinga: Serumen -/-, membran timpani intak +/+, sekret -/Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut

: mukosa oral basah, faring hiperemis (-)

Leher

: Trakea di tengah, pembesaran KGB colli (-)

Thorax
Mammae
a/r lateral upper quadrant mammae sinsistra terdapat ulkus dengan ukuran 5 cm x 3 cm, dasar
dermis, warna merah muda, nanah (-), darah (+). Tepi luka berbentuk seperti kembang kol,
perdarahan aktif (+), rapuh, mudah berdarah, nanah (-), nyeri (-).
Tidak teraba pembesaran KGB axilla, sub, supraclavicula

Paru:
I

: gerakan napas tampak simetris, retraksi (-)

: Vesikular+/+, rhonki -/- , wheezing -/-

: gerak napas teraba simetris, stem fremitus kiri = kanan

: sonor pada kedua lapang paru

Jantung
I

: ictus cordis tidak

: ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I

: Tampak cembung, skar operasi (-)

: Bising usus (+), kesan normal

: Distensi (-), supel, nyeri tekan (-), organomegaly (-)

: Timpani pada seluruh regio abdomen

Punggung

: alignment vertebra baik, krepitasi (-), massa (-)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT< 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Kulit

: turgor kulit baik, kulit kering (-), petechiae (-)

Genitalia

: ruam (-) sianosis (-)

Anus

: perianal rash (-)

Pemeriksaan Penunjang
09/05/16
Hb : 11.7 g/dL
Ht : 37%

Leukosit 5.100/uL
Trombosit 671.000
Eritrosit 3.4 juta/uL
MCV 70 fL
MCH 20 pg
MCHC : 29 g/dL
GDS 93

Diagnosa kerja :
CA mammae sinistra

Tatalaksana
IVFD RL 20 tetes/menit
Ceftriaxone 2x1 g
Ketorolac 2x1 amp
Ranitidine 2x1 amp
Pro insisi biopsi ulang

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Payudara

Payudara wanita dewasa terbentang dari iga kedua sampai iga keenam atau ketujuh, lali
daro sternum sebagai batas medial dan midaksilaris sebagai batas lateral. Duapertiga terletak
di depan M.pectoralis major dan sepertiga M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas
M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila yang
disebut tail of Spence dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam
fascia sebelah dalam dari dinding medial aksila. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan
secara normal di bawah fascia sebelah dalam.

Gambar 1 Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus dengan yang berada dalam fascia
superficial yang terhubung secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Antara fascia
superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang subglandular yang kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial, duktus berjalan
sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.
Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu,
sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada
dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus ketika berdilatasi akibat terisi,
bagian yang terdilatasi ini dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah
areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satusatunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.
Ligamentum

suspensori

Cooper

merupakan

ikat

berbentuk

ireguler

yang

menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus
parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial
terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal.
Bila terjadi invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi,
menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas (dumpling). Ini berbeda
dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, pada peau
d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak
menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.

Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan
A. intercostal.

Gambar Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan
intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%,
A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 1
Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari
kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan
vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadap arteri aksilaris.
Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui
jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.1

Gambar Diagram

potongan

frontal

mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui

internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainase posterior ke
vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan
hati. D. Drainase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung
kanan.

Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang
bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari
Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 1
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).
1. Drainase Aksilaris

Group 1. External mammary nodes. juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes.
Terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis

major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada
dinding dada, dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluhpembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.

Group 2. Scapular nodes. Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.

Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.

Group 3. Central nodes. Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar;
merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar.
Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus
lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor
dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB
aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes. Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.
Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes. Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari
bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the
medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis
berjumlah, sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya terletak dalam lemak dan jaringan
ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus
dextra.
KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena
aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB
interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk
subclavicular, infraclavicular, or apical
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam
fascia endothoracica.

B. Tumor Jinak Payudara

1. Kista Mammae
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari
cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, Kista
tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau
pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop.
Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah
diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.

Seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal
lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun
terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism

akibat penggunaan terapi pengganti hormone. Penelitian awal menyatakan bahwa kista
mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus
membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini
terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan
stroma.
Karekteristik kista mammae adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini
dapat juga mobile namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa
menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular
mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin
semasa dipalpasi. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh,
mengarah pada kista. seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari
fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti
walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism
akibat penggunaan terapi pengganti hormon
Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan aspirasi sitologi.
Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda
warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga
kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi juga membantu dalam
penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang
simptomatik.
Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak
dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi
lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walau
bagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi.
Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni (1) massa

menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi tidak
mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan
eksisi direkomendasikan. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi
pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh
trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang
ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi
yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi.

2. Kelainan Fibrokistik
Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan
payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan
dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50
tahun (>50%).
Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan
jaringan fibrous dan glandular. Kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel,
keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri.
Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena
hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya.
Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan
adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras
dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut
menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah
wanita memasuki fase menopause.
Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi.
Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan

fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.
Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk
membedakannya dengan keganasan. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau
kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila
cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka
kemungkinan benjolan tersebut jinak. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan
difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada
benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan
ulangan setelah periode menstruasi berikutnya.
Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak menghilangkan
keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia lanjut.

3. Fibroadenoma Mammae
Merupakan lesi yang terjadi pada mammae. Setelah masa menopause, tumor tersebut
tidak akan ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang
fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada
masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat
sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen
meningkat. Nodul fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga
10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm
(giantfibroadenoma).

Etiologi dari fibroadenoma masih belum diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa
hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Fibroadenoma
mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal
sebagai kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi, Fibroadenoma sendiri sering
terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke
dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan
dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae.
Gambaran klinis dari FAM biasanya teraba benjolan pada payudara. Rata-rata
benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar
(giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut
tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak
menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk). Benjolan
tersebut berlobus-lobus.
Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan juga untuk
dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode
diagnosa yang akurat. Gambaran dari FNAB biasanya menunjukkan stroma fibroblastik
longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari
berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel
tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak.

Penatalaksanaan dari fibroadenoma yaitu dilakukan eksisi dengan anastesi local atau
general. Fibroadenoma residif jarang terjadi setelah pengangkatan.

4. Tumor Phylloides
Tumor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial
yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor
filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua
payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan
FAM. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal
dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran
yang besar.
Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2
cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides
yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan
jaringan payudara). Tumor Phylllodes merupakan tipe tumor payudara yang sangat jarang
terjadi. Tumor ini dapat bersifat jinak (harmless), namun juga bisa ganas (cancerous). Tipe
tumor ini disebut sarcoma karena lebih sering muncul pada jaringan konektif (stroma)
dibandingkan jaringan epilithial (saluran dan kantong susu) payudara. Nama phyllodes
diambil dari bahasa Yunani phullon yang berarti daun karena pola pertumbuhannnya yang
berbentuk seperti daun.
Nama lain tumor phyllodes antara lain: phylloides tumor, PT, cystosarcoma phyllodes,
cystosarcoma phylloides kadang juga disebut giant fibroadenomas

Gejala Tumor Phylloides

Tumor phyllodes akan dirasakan sebagai satu benjolan yang kenyal, dengan sisi
permukaan halus di dalam jaringan payudara anda. Kulit payudara di atas tumor tersebut
dapat berwarna kemerahan dan hangat saat disentuh. Tipe tumor ini dapat tumbuh dengan
sangat cepat-benjolan dapat tumbuh besar bahkan hanya dalam waktu 2 minggu.
Seringkali tumor phyllodes rancu dengan fibroadenoma. Kedua kondisi ini sering
saling keliru. Hampir semua wanita yang didiagnosis penyakit ini merupakan wanita yang
telah masuk masa premenopausal (hampir menopause). Namun meski sangat jarang, bukan
tidak mungkin seorang gadis terkena tumor jenis ini.

Diagnosis Tumor Phylloides

Pada hasil mammogram, tumor phylodes akan terlihat batas-batasnya dengan jelas. Baik
dengan mammogram maupun USG payudara, keduanya

menghasilkan citra yang sangat jelas batas-batas tumornya.

Mammogram T.Phyllodes

Batas tumornya sangat jelas

Tumor payudara ini tidak ditemui di sekitar jaringan payudara yang mengalami
mikrokalsifikasi (penumpukan kalsium dalam payudara membentuk lapisan atau massa yang
keras). Sel yang diambil dari needle biopsy dapat diuji di laboratorium. Namun hasilnya

sering rancu dengan fibroadenoma. Untuk diagnosis dan hasil yang lebih pasti, dapat
dilakukan biopsy dengan mengambil sample jaringan melalui operasi kecil
Pada penelitian yang dilakukan dokter di Italia, membandingkan hasil mammogram,
USG dan MRI payudara, diketahui bahwa hasil MRI memberi gambar pencitraan paling
akurat dan sangat membantu dokter bedah untuk merencanakan operasi pengangkatan.

Stadium Tumor Phyllodes:

Hampir semua kasus kanker payudara diklasifikasikan dari stadium 1 sampai 4, namun
untuk tumor Phyllodes ini berbeda. Setelah operasi biopsy dilakukan, ahli patologi akan
menguji sel sample di laboratorium. Dua karakteristik yang diperhatikan adalah:
1) Kecepatan perkembangbiakan/pembelahan sel
2) Jumlah sel yang bentuknya tidak normal (irregularly shaped cells) dalam jaringan
sample.
Berdasar dua kriteria di atas, maka akan dapat ditentukan, apakah tumor tersebut masuk
klasifikasi jinak atau ganas. Hampir semua tumor phylodes masuk kategori jinak.

Tingkat Kesembuhan Tumor Phyllodes:

Tingkat kesembuhan penderita tumor Phyllodes setelah operasi pengangkatan sangat
bagus.Jika anda berusia 45 tahun atau lebih ada kemungkinan tumor muncul kembali,
meskipun sangat kecil.Untuk pasien yang terdiagnosis dengan tumor ganas, tingkat
kesembuhannya sangat bervariasi.
Tumor ganas memiliki peluang untuk menjadi kanker, bahkan setelah menjalani
operasi. Jika ada sel yang tertinggal, akan menjadi ganas dan menyebar. Tumor ganas
berpeluang muncul kembali, meski telah diobati dan dapat menyebar ke paru, tulang, hati,
dan dinding dada.Pada beberapa kasus, kelenjar limfe ikut berperan dalam penyebaran sel
tumor.

Tatalaksana Tumor Phyllodes:

Operasi pengangkatan tumor merupakan penangangan standar. Tumor tipe ini tidak
merespon terapi radiasi, kemoterapi, ataupun hormonal dengan baik. Jika tumor secara relatif
kecil dan jinak, biasanya akan diangkat dengan operasilumpectomy.Tumor yang besar akan
diangkat dengan operasi mastectomy.

Operasi Phyllodes
Meskipun sangat jarang terjadi, harus tetap mewaspadainya karena faktor kecepatan
perkembangbiakan sel tumor yang sangat mengerikan.

5. Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau
menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang
terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada
payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid.

Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri dan
mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal serta dapat menyebabkan
terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras
dan susah digerakkan
Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan terlihat
penyebaran dan kepadatan tumor tersebut.
Penatalaksanaan

galaktokel

dilakukan

dengan

aspirasi

jarum

halus

untuk

mengeluarkan sekret susu. Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan sulit di
aspirasi.

6. Papilloma Intraduktus
Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai
yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan
fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang
berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan
gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma
Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan sering timbul
pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang
serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area
subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang
teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge
dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma
Intraduktus multiple adalah bilateral.
Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan
bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. Papilloma

dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini
seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial.
Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari
jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua
lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.
Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan
dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel
fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based
atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan
duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi.
Perubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting,
hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan
fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan
terhadap discharge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu
bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat
juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan
duktogram atau galaktogram.
Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus
dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada
tepi sekeliling areola.
Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun,
telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma
papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma.
Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini
mempunyai risiko 1,5 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.

Kelainan lain : Mastitis

a) Mastitis

a. Definisi
Mastitis merupakan suatu inflamasi pada jaringan mammae. Mastitis sering terjadi
pada pasca partum, semasa awal laktasi ( 3 minggu setelah persalinan ). Mastitis seringkali
disebabkan oleh mikroorganisme yang dapat mencapai jaringan payudara melalui fisura pada
putting susu. Mikroorganisme yang sering mengakibatkan mastitis, yaitu Staphylococcus
aureus , terjadi infeksi melalui luka pada puting susu, tetapi mungkin juga melalui peredaran
darah. Pada infeksi yang berat, dapat terbentuk abses mammae.

b) Klasifikasi
1) Mastitis periductal
Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang
menopause, penyebab utamanya tidak jelas diketahui. Penyebabnya diduga akibat
perubahan hormonal dan aktivitas menyusui di masa lalu. Pada saat menjelang
menopause, terjadi penurunan hormone estrogen yang menyebabkan adanya jaringan
yang mati. Tumpukan jaringan mati dan air susu menyebabkan penyumbatan pada
saluran di mammae. Penyumbatan menyebabkan terjadinya dilatasi saluran di
belakangnya, yang biasanya terletak di belakang puting payudara dan menghasilkan
reaksi peradangan yang disebut mastitis periductal.

2) Mastitis puerperalis / lactational

Mastitis puerperalis banyak dialami oleh wanita hamil atau menyusui.
Penyebab utama mastitis puerperalis, yaitu kuman yang

menginfeksi mammae ,

masuk melalui putting susu melalui kontak langusng. Kuman yang paling sering
menyebabkan mastitis puerperalis adalah Staphylococcus aureus . Selain itu, kuman
dapat masuk melalui suntik silicon atau injeksi kolagen sehingga menyebabkan
peradangan.

3) Mastitis supurativa
Mastitis supurativa paling banyak dijumpai. Penyebab tersering terjadinya
mastitis supurativa ini, yaitu Staphylococcus, jamur, kuman TBC, dan juga sifilis.

c) Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab tersering dari kejadian mastitis ini, yaitu keadaan statis ASI dan infeksi.
Pada statis ASI terjadi jika ASI tidak dikeluarkan dengan efisien dari mammae. Hal ini terjadi
jika mammae terbendung segera setelah melahirkan, atau setiap saat jika bayi tidak
menghisap ASI. Infeksi pada payudara ini sering disebabkan oleh organisme Staphylococcus
aureus dan Staphylococcus albus. Terjadinya mastitis diawali dengan peningkatan tekanan di
dalam duktus (saluran ASI) akibat statis ASI. Bila ASI tidak segera dikeluarkan, maka terjadi
tegangan alveoli yang berlebihan dan mengakibatkan sel epitel yang memproduksi ASI
menjadi datar dan tertekan, sehingga permeabilitas jaringan ikat meningkat. Sitokin inflamasi
pun dapat masuk ke dalam ASI dan memicu respon imun. Statis ASI, adanya respons
inflamasi, dan kerusakan jaringan memudahkan terjadinya infeksi.

d) Diagnosis
1. Anamnesis

Nyeri pada payudara ( dapat terjadi pada 1 lobus, maupun 2 lobus payudara ).
Nyeri diperberat jika bayi menyusu. Pada mastitis tingkat lanjut, dapat terjadi
abses akibat radang pada duktus menyebabkan terjadinya edema, bendungan

air susu, dan menghasilkan pus. Gejala nyeri dapat diikuti gejala prodromal

lainnya.
Seringkali timbul 3-4 minggu pasca persalinan

2. Pemeriksaan Fisik

Peningkatan suhu, hingga mencapai lebih dari 38 C

Peningkatan nadi
Malaise
Nyeri hebat, tampak bengkak dan eritema dengan batas yang jelas
Tampak adanya luka pada mammae
Adanya pus pada mastitis tingkat lanjut ( nipple discharge )

e) Tata Laksana
Penanganan pada mastitis berupa obat-obatan antipiretik dan analgesic, pengosongan
mammae berkala dengan terus memberikan ASI atau memompa, dan terapi antibiotik oral.
1) Antibiotik. Terapi antibiotik membutuhkan waktu sekitar 10-14 hari. Indikasi
dari terapi antibiotic, yaitu :
a. Hitung sel dan koloni bakteri dan biakan yang ada
b. Gejala berat sejak awal
c. Terlihat nipple yang pecah-pecah
d. Gejala tidak membaik setelah 12-24 jam setelah pengeluaran ASI diperbaiki

Dosis antibiotik yang dapat digunakan, yaitu :

a. Eritromisin 250-500 mg setiap 6 jam
b. Flukloksasilin 250 mg setiap 6 jam

2) Analgetik
3) Perawatan Sendiri
Kosongkan mammae sesering mungkin. Gunakan pompa asi atau perah
dengan tangan untuk mengosongkan mammae.

III. Karsinoma Payudara

I. Definisi dan Epidemiologi

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk
saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta
dapat bermetastase. Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara
yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama
dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah
12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan
mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada
wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki laki dengan frekuensi sekitar 1%.

II. Manifestasi Klinis

Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup
besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering belum
terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke
daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri secara teratur.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid
3. Perubahan pada kulit payudara: - Skin dimpling - Skin ulcer - Peau d'orange
4. Gangguan puting: - Puting tertarik ke dalam - Eksim (ruam yang melibatkan puting atau
areola, atau keduanya) - Putting discharge.

III. Faktor Risiko

Umur : Angka kejadian kanker payudara rata- rata pada wanita usia 45 tahun ke atas.
Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita
premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif,
derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival ratesnya lebih rendah.
Riwayat kanker payudara
Riwayat Keluarga
Perubahan Genetik : Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.
BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1
beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan tidak
mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal
carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita
yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 4085%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang
menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
Riwayat reproduksi dan menstruasi : Meningkatnya paparan estrogen berhubungan
dengan peningkatan risikountuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan
berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang
meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun),
nuliparitas dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan
peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada
akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang
wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang
mendapatkan menopausal hormone therapy.
Ras: Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,dibandingkan

wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada : Wanita yang mendapat
terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk
berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.
Overweight atau Obese setelah menopause: Sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari
jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang.
Diet : Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minumalkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan
meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak
dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan
meningkatkan risiko kanker.

IV. Klasifikasi Kanker Payudara

1.Karsinoma Non-Invasif
a. Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi
terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau
disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita
tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang
secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang
ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar
20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung
lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih
lambat,terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau
cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

b. Lobular carcinoma in situ

Pada tipe kanker non invasive ini, bermula dari kelenjar yang memproduksi air
susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

2. Karsinoma Invasif
a. Pagets disease
Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat
berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan
dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan
kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang
identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah
terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel.

b. Invasive Ductal Carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%
kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke
KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.
Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering
berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
Medullary Carcinoma
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4%
dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara
herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat
dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral.
Muccinous Carcinoma
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari
kaner payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasive, biasanya
muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih
tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik.
Papillary Carcinoma
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil,
jarang mencapai diameter 3 cm, dan frekuensi metastasis ke KGB aksila rendah.
Tubular Carcinoma
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati
100%.

c. Invasive Lobular Carcinoma

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam
sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi,
sehingga sulit untuk dideteksi.

V. Staging
Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer
Tumor Primer (T)
TX

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis

Carcinoma in situ

Tis(DCIS)

Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS)

Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease
yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1

Tumor 2 cm

T1mic

Microinvasion 0.1

T1a

Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b

Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c

Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2

Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3

Tum

T4r > 5 cm Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau

kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a

Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b

Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul
satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c

Kriteria T4a dan T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah BeningKlinis (N)

NX

KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0

Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2

Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau

terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral
tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
ipsilateral

N2a

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau

melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b

Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral

dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan

KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi
secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau
metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan
KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c

Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)

pNX

KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak
dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan

tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC)
diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm,
biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode
molekuler

pN0(i)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+)

Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster
tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan

molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan
molekuler (+) (RT-PCR)
pN1

Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi
secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi

Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a

Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b

Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui

diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1c

Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi

secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal
mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2

Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal
mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB
aksilla

pN2a

Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b

tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak
terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3

Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke

KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke
KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis
microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB
supraklavikular ipsilateral

pN3a

Metastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke

KGB infraklavikula

pN3b

Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1

atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan
dalam KGB internal mammary dengan kelai

pN3can
mikroskop
is yang
terdeteksi
melalui
diseksi
KGB
sentinel,
tidak
tampak
secara
klinis

Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MX

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1a

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

T1a

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1a

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any N

M1

Stage IIB

Stage IIIA

Stage IIIB

T1 termasuk T1 mic.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC
Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.
IV.

Diagnosis

1. Anamnesis
Keluhan utama :

Benjolan di payudara
Kecepatan tumbuh dengan / tanpa rasa sakit
Nipple discharge, retraksi putting susu, dan krusta
Kelainan kulit, dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan :
Nyeri tulang ( vertebra, femur )
Sesak

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : Bentuk payudara kanan dan kiri , perubahan kulit ( kemerahan,
dimpling,edema, Peau dorange, ulserasi ), perubahan puting susu ( tertarik, erosi,
krusta, discharge)
Palpasi : Massa tumor (Lokasi, Ukuran, Konsistensi, Bentuk dan Batas Tumor,
Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoralis atau dinding dada)
Status Kelenjar Getah Bening ( aksila, infraklavikula, supraklavikula ) : Jumlah,
ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap jaringan sekitar
Pemeriksaan pada daerah metastasis : Lokasi ( tulang, hati, paru, otak ), Bentuk,
Keluhan

3. Pemeriksaan Penunjang
Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang dapat diandalkan untuk mendeteksi
kanker payudara sebelum benjolan atau massa yang dapat dipalpasi. Karsinoma yang
tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum
mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik
mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas,
termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Pada gambaran kraniokaudal,
visualisasi lebih baik pada aspek medial.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain
massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris
jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi.
USG

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk
menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.
Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan
batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya.
Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae
disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan
peningkatan akustik.
USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB),
core- needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan
pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat
mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.
MRI
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk
skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang
rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae
kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari
karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan.
Biopsi
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari
massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective
dengan anestesi lokal. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,
memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika

hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan
tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. Open biopsy
dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional
mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya
core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau
klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy.
Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.

VII. Tata Laksana

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II,
dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma
mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat
paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.

a. Terapi Pembedahan
1. Mastektomi Parsial ( Lumpectomy )
Tindakan konservatif ini terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan
payudara normal, radioterapi, dan pemeriksaan status KGB aksila. Tindakan ini
merupakan terapi standar untuk pasien dengan karsinoma mammae invasive stadium I
atau II. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada
nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan karsinoma
diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari
tepi yang bebas dari jaringan tumor.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk

penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat ini, sentinel node biopsy
merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya
pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB
akilla tidak dilakukan.

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M.
pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III.
Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III.
Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M.
latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian
inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari
mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan
closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter
dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi
setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap.

b. Terapi Non-Bedah
1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk
wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk
mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah
lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang
tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi

dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan
terapi radiasi adjuvan.

2. Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae
tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak
dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan
resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Contoh regimen kemoterapi
yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan
lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi
pengobatan saat ini, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical
mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.

3. Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk
dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau
lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan,
dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi
neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan
kemoterapi dan radioterapi.

4. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini
ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih
berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat
pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen
sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang
positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif.

5. Terapi antibody anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru
didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada
pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena
dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma
mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu
mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi
adjuvan.

V.

Upaya promotif

SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri)

Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat
benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka
kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun
sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala

tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan

SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai.
Cara melakukan SADARI adalah :
1.

Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran

payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara
payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam)
atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu
berkerut.

2.

Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang

kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih
mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk
dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

3.

Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin,
tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4.

Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri
payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di
sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke
puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan
dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara
dan ketiak.

5.

Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting
susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6.

Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan
kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.
Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah
bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh
jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi
karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan salah satu cara untuk mendeteksi
kelainan pada payudara. SADARI bisa dilakukan sendiri di rumah setiap bulan usai siklus
haid. Buatlah patokan tanggal untuk melakukan tes SADARI pada tanggal-tanggal yang
mudah diingat.
Apa yang harus dilihat disadari saat melakukan SADARI?
1. Teraba benjolan.

2. Penebalan kulit.
3. Perubahan ukuran dan bentuk payudara.
4. Pengerutan kulit.
5. Keluar cairan dari puting susu padahal tidak sedang menyusui.
6. Ada rasa nyeri pada payudara tanpa adanya penyebab yang jelas.
7. Pembengkakan lengan atas.
8. Teraba benjolan di ketiak atau leher.
Jika ditemukan kelainan-kelainan seperti tersebut di atas atau terasa ada perubahan maka
bandingkan dengan keadaan pada bulan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

1.Cohen S.M, Art R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed.
The Washington Manual of Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wikins. p
40.
2. Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartzs Principles of Surgery.
Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company
3. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005