1) Registrasi
No
Perkara
.
Faktor Hazard
Ya
Tidak Ket
a. Faktor fisik
1
Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5
b. Faktor kimia
i.
ii.
iii.
Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi
c. Faktor biologi
i
Bakteri
ii.
Virus
iii.
Jamur
iv.
Parasit
d. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
Tutup kepala
Kacamata
Masker
4.
Celemek
5.
Handscoen
.6.
Sepatu
pengetahuan
dan
pernah
mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat
2) Triase
No
Perkara
.
Faktor Hazard
Ya
Tidak Ket
e. Faktor fisik
1
Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5
f. Faktor kimia
i.
ii.
iii.
Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi
g. Faktor biologi
i
Bakteri
ii.
Virus
iii.
Jamur
iv.
Parasit
h. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1
Tutup kepala
3
Kacamata
Masker
4.
Celemek
5.
Handscoen
.6.
Sepatu
pengetahuan
dan
pernah
mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR
7) Detector
8) alarm kebakaran
9) Hydran
10) Sprinkler
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat
3) Tindakan awal
No
Perkara
.
Faktor Hazard
Ya
Tidak Ket
i. Faktor fisik
1
Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5
j. Faktor kimia
i.
ii.
iii.
Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi
k. Faktor biologi
i
Bakteri
ii.
Virus
iii.
Jamur
iv.
Parasit
l. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1
Tutup kepala
5
Kacamata
Masker
4.
Celemek
5.
Handscoen
.6.
Sepatu
pengetahuan
dan
pernah
mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR
12) Detector
13) alarm kebakaran
14) Hydran
15) Sprinkler
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat
4) Observasi pasien
No
Perkara
.
Faktor Hazard
Ya
Tidak Ket
m. Faktor fisik
1
Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5
n. Faktor kimia
i.
ii.
iii.
Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi
o. Faktor biologi
i
Bakteri
ii.
Virus
iii.
Jamur
iv.
Parasit
p. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1
Tutup kepala
7
Kacamata
Masker
4.
Celemek
5.
Handscoen
.6.
Sepatu
pengetahuan
dan
pernah
mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR
17) Detector
18) alarm kebakaran
19) Hydran
20) Sprinkler
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat
Perkara
.
Faktor Hazard
Ya
Tidak Ket
q. Faktor fisik
1
Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5
r. Faktor kimia
i.
ii.
iii.
Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi
s. Faktor biologi
i
Bakteri
ii.
Virus
iii.
Jamur
iv.
Parasit
t. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1
Tutup kepala
9
Kacamata
Masker
4.
Celemek
5.
Handscoen
.6.
Sepatu
pengetahuan
dan
pernah
mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR
22) Detector
23) alarm kebakaran
24) Hydran
25) Sprinkler
10