Latar Belakang: Untuk mengidentifikasi pra operasi, faktor risiko perioperatif dan

pasca operasi yang mempengaruhi keberhasilan operasi pterygium.

Metode: Ini adalah studi prospektif dari tiga puluh enam pasien dengan pterygia
primer atau berulang. Sebuah anamnesis rinci dan pemeriksaan oftalmologi yang
dilakukan dengan mencari faktor-faktor berikut: usia, ras, garis lintang dan
ketinggian tempat utama kediaman, jam paparan sinar matahari, penggunaan
langkah-langkah perlindungan terhadap UV-radiasi, klasifikasi pterygium, lebar dari
pterygium di limbus, teknik bedah (autograft konjungtiva ditambah menjahit
dibandingkan

lem

jaringan),

perubahan

graft

(misapposition,

granuloma,

perdarahan, edema, retraksi atau nekrosis),

dan gejala pasca operasi (sensasi asing tubuh, nyeri). Pemeriksaan dilakukan 2 dan
7 hari dan 2, 6 dan 12 bulan setelah operasi. Selain itu, kekambuhan didefinisikan
sebagai setiap pertumbuhan konjungtiva ke kornea.
Hasil: Sebuah regresi logistik dan analisis survival telah digunakan untuk melakukan
analisis data. Sejumlah total 36 pasien menyelesaikan satu tahun follow-up.
Sebanyak 13 pasien lahir dan tinggal di Spanyol, dan 26 berasal dari negara-negara
lain, terutama Amerika Latin. Sejumlah total 8 laki-laki (tidak ada perempuan)
disajikan kambuh, terutama antara 2 dan 6 bulan. Jam paparan sinar matahari
melalui kehidupan mereka secara independen terkait dengan keberhasilan bedah.
Pterygia kurang dari 5 mm dari lebar dasar menunjukkan korelasi positif lemah
dengan kekambuhan. Tak satu pun dari faktor-faktor lain yang dipertimbangkan
adalah terkait secara signifikan untuk kekambuhan.

Kesimpulan: Pria gender dan paparan sinar matahari yang tinggi kuat dan
independen berkaitan dengan keberhasilan bedah setelah penghapusan pterygia.

Latar belakang
Pterigium adalah, jaringan fibrovascular berbentuk sayap melintasi limbus ke
kornea. Ini adalah penyakit permukaan umum mata, tetapi juga berpotensi
menyilaukan, sehingga prosedur bedah di ff erent telah digunakan untuk mencegah

hal itu. Kekambuhan setelah eksisi masih menjadi tantangan besar. Saat ini,
diterima bahwa operasi autograft konjungtiva adalah prosedur pilihan untuk
pengobatan baik pterygium primer dan berulang.
Patogenesis pterygia masih belum sepenuhnya dipahami. Gambaran menyeluruh
dari proses pertumbuhan mengungkapkan banyaknya faktor yang berkorelasi dan
[3] saling terkait. Bukti terbaru berimplikasi mekanisme anti-apoptosis, mekanisme
imunologi, sitokin, faktor pertumbuhan, modulator matriks ekstraselular, faktor
genetik dan infeksi virus, antara kemungkinan faktor penyebab lainnya
Tingkat prevalensi bervariasi (dari 2% menjadi 29%) [1], tetapi umumnya mereka
lebih tinggi di daerah tropis daripada di subtropis [6,7]. Hal ini diterima bahwa
pterygium terjadi di sabuk khatulistiwa dipisahkan oleh 40N Latitude dan S,
mengaitkannya dengan sinar ultraviolet [7-9]. Prevalensi meningkat secara
geografis menuju khatulistiwa dan lebih besar pada orang terkena lingkungan luar
[10]. Selain itu, ada asosiasi dengan daerah pedesaan, peningkatan usia dan jenis
kelamin laki-laki, yang berkorelasi dengan pekerjaan luar [11]. Meskipun banyak
telah

ditulis

tentang

faktor-faktor

risiko

untuk

mengembangkan

pterygium,

hubungan antara mereka dan hasil dari operasi ini masih belum jelas.
Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengidentifikasi pra operasi, faktor risiko
perioperatif

dan

pasca

operasi

yang

mempengaruhi

keberhasilan

operasi

pterygium.
metode
Ini adalah studi prospektif, melibatkan tiga puluh enam pasien dengan pterygia
primer atau berulang, dirawat di Rumah Sakit Peset Dr. (Valencia, Spanyol) dari
September 2007 sampai Juli 2008. etika komite dari Dr. Peset Rumah Sakit CEIC
(Comite Etico de Investigacion Clinica) telah memberikan persetujuan untuk studi
sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Nomor referensi adalah 8/2005. Sebanyak 13
pasien lahir dan selalu tinggal di Spanyol. Sebanyak 26 berasal dari negara-negara
lain, terutama Amerika Latin. Sebuah riwayat medis dan mata yang komprehensif
diperoleh oleh dokter mata tunggal (rekan penulis AT). Usia patient's, jenis kelamin
dan ras (Kaukasia atau Hispanik) dicatat. Kemudian kuesioner rinci dilakukan untuk
mengevaluasi: tempat utama tinggal (nama tempat di mana ia / dia tinggal
sebagian besar / hidupnya), paparan sinar matahari selama seumur hidup (jam per

hari, pada hari kerja dan istirahat hari) , penggunaan perlindungan matahari (none,
topi, kacamata hitam, keduanya) dan penggunaan kacamata resep
Kami mencari garis lintang dan ketinggian tempat utama patient's tinggal.
Selanjutnya,

Snellen

pengukuran

ketajaman

visual,

applanation

tonometry,

pemeriksaan celah-lampu, funduscopy dan anterior segmen fotografi dilakukan preoperatif. Sebuah pterygium didefinisikan sebagai lesi fibrovascular berorientasi
radial melintasi hidung atau limbus temporal. Selain itu, pterygia yang dinilai sesuai
dengan sistem yang digunakan oleh [12]: kelas 1 (atrofi: pembuluh episcleral bawah
tubuh pterygium yang tidak dikaburkan dan jelas dibedakan), kelas 3 (berdaging:
Epis-cleral kapal benar-benar dikaburkan) dan grade 2 (menengah: semua pterygia
lainnya yang tidak termasuk ke dalam 2 nilai tersebut). Kami juga memperkirakan
lebar pterygia di limbus, membagi mereka menjadi dua kelompok: lebar dasar (
5mm) dan basis sempit (<5 mm). Ukuran pterygia diukur dengan lampu celah
dengan menggunakan sinar celah cahaya. Air mata waktu pengukuran break-up,
evaluasi motilitas okular, kehadiran symblepharon dan operasi sebelumnya juga
ditunjukkan. Kriteria inklusi: Pasien dimasukkan jika mereka pra-sented sebuah
pterygia primer atau berulang, yang operasi direkomendasikan mempertimbangkan
critreria berikut.
) Sebuah gangguan visual baik melalui pupil aperture invasi atau dengan signifikan
menginduksi astigmatisme kornea (lebih dari 2 dioptri diukur dengan topografi
kornea dan tidak disebabkan penyebab lain). (Ii) terdokumentasi pembesaran dari
waktu ke waktu dalam arah pusat kornea. (Iii) peradangan gejala (sensasi significant asing tubuh atau nyeri, hiperemia, dellen, kornea cacat epitel) kronis. Kriteria
eksklusi: Subyek dengan fitur patologi lain atau infeksi pada permukaan mata
yang mungkin mengubah penyembuhan luka, terutama penyakit jaringan ikat dan
diabetes dikeluarkan. Semua pasien memberikan persetujuan tertulis untuk
berpartisipasi dalam studi, yang telah disetujui oleh komite etika kami hos-pital.
Selain itu, prosedur bedah memenuhi prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki.
teknik bedah

Teknik bedah yang digunakan mirip dengan prosedur yang dijelaskan sebelumnya.
[2,13] Pasien diacak menjadi 2 sub kelompok: kelompok lem Tissue (TG) dan
kelompok Mersilk (MG). lem jaringan digunakan untuk melampirkan graft auto di 21
pasien dan 7.0 Mersilk jahitan yang digunakan dalam 18 kasus.

Tissucol Duo (Baxter AG, Wina, Austria) adalah solusi fibrin yang mensimulasikan
tahap akhir dari kaskade coagula-tion. kit termasuk 2 jarum suntik, satu berisi-ing
solusi terdiri dari faktor XIII, plasminogen, fibronektin plasma dan fibrinogen dan
jarum suntik kedua yang berisi solusi trombin manusia. Semua pasien dioperasi
oleh dokter bedah yang sama (LM). Proce-dure dilakukan di bawah topikal dan
subconjunctival (lidokain 2%) anestesi. Pterygium diseksi dari kepala ke arah tubuh
dibuat. Kemudian kepala pterygium, bersama dengan jaringan duri yang mendasari,
itu dipotong. Episcleral jaringan parut telah dihapus dan minimal cauterisa-tion
digunakan untuk mengontrol perdarahan di tempat tidur penerima. Daerah cacat
konjungtiva diukur dengan caliper, dan auto gratis graft konjungtiva-limbal measuring

ukuran

yang

superotemporal

sama

dari

sebagai

bulbar

cacat

conjunc-Tiva.

konjungtiva
Untuk

diperoleh

diseksi

graft,

dari

kuadran

2%

lidokain

disuntikkan di bawah konjungtiva agar hanya konjungtiva diperoleh. konjungtiva

dibedah dari fornix ke limbus, dan graft diseksi diperpanjang oleh 0,5 mm ke dalam
kornea jelas untuk memasukkan unsur limbal graft. diseksi teliti dilakukan untuk
menghapus Tenon kapsul sebanyak mungkin. Pada kelompok jahitan, bagian limbal
graft melekat pada konjungtiva yang berdekatan dan episklera dengan 2 terganggu
7-0 jahitan Mersilk. Pada kelompok lem jaringan, satu tetes larutan trombin
diaplikasikan di atas sclera telanjang di tempat tidur penerima dan satu tetes
larutan protein konsentrat diaplikasikan di atas sisi stroma graft. graft segera
ditempatkan pada orientasi yang benar ke telanjang. Terapi pasca operasi termasuk
kombinasi tobramisin-Dexametasone setiap enam jam, Pranoprofen obat tetes mata
setiap enam jam selama empat minggu dan Povidone air mata buatan setiap enam
jam selama dua bulan. The postop-erative tindak lanjut dilakukan oleh ophthalmologist tunggal (AT). Pemeriksaan dilakukan antara 2 dan 7 hari dan antara 2, 6 dan
12 bulan setelah operasi. Segmen anterior dan integritas autograft (pembentukan
granuloma, subconjunctival perdarahan, edema, nekrosis, retraksi dan menganga
atau perpindahan dari graft-tidur junction) dievaluasi oleh lampu celah pemeriksaan

biomi-croscopic pada setiap kunjungan. jahitan sutra telah dihapus pada kunjungan
satu minggu. Kekambuhan didefinisikan sebagai setiap pertumbuhan konjungtiva ke
kornea. Semua pasien ditanya tentang gejala subjektif dan dinilai menjadi 4
kelompok: asimtomatik, sensasi asing tubuh, nyeri ringan atau sakit parah
(didefinisikan oleh kebutuhan untuk analgesik oral). Pada kunjungan 2 bulan,
ketajaman visual juga diperiksa dan segmen foto anterior diambil pada kunjungan
12-bulan. Operasi ulang dilakukan dengan patient's con-dikirim jika pterygium
berulang diamati pada setiap tindak lanjut pemeriksaan, yang terjadi hanya dalam
dua kasus. Pasien yang tersisa yang kambuh bebas dari gejala dan lebih suka
menunggu dan melihat evolusi.

Analisis statistik

Analisis statistik telah dilakukan dengan menggunakan lingkungan software statistical R [14]. regresi logistik (fungsi GLM termasuk dalam [15]) dan kelangsungan
hidup

Analy-sis

telah

digunakan.

Data

Interval

disensor

telah

dianalisis

menggunakan [16]. Temukan variabel telah diterapkan. Metode yang digunakan

terdiri

dari

minimalisasi

AIC

(Akaike

informasi

criterium).

Telah

dilakukan

menggunakan fungsi stepAIC termasuk dalam paket R MASSA [15]. Data Interval
disensor telah dianalisis menggunakan paket R interval [16].
hasil

descriptives

statistik

dari

usia

pasien

dengan

memperhatikan

kekambuhan

ditunjukkan pada Tabel 1: min-Imum, kuartil pertama (atau 25% kuantil), sampel
berarti, median, kuartil ketiga (atau kuantil 75%) dan max-imum . Pasien yang su ff
kekambuhan ered sedikit lebih sedikit daripada mereka yang tidak meskipun ini di ff
er-ence secara statistik tidak signifikan. P-nilai dalam kolom terakhir sesuai dengan
t-test di mana usia rata-rata untuk kekambuhan dan tidak kambuh dibandingkan.
Tabel 2 menunjukkan rasio odds (dengan interval kepercayaan yang sesuai) antara
kekambuhan dan di ff variabel erent yang diteliti (berubah menjadi variabel biner).

Hal ini dapat dilihat bahwa gender merupakan faktor risiko yang paling penting
untuk sur-gical hasil. Untuk variabel yang tersisa kepercayaan
Interval berisi nilai satu yaitu kita tidak dapat menolak bahwa tidak ada hubungan
antara

variabel

dipertimbangkan

dan

pterygia

kekambuhan.

Mari

kita

mempertimbangkan variabel giv-ing kita apakah pterygium telah kambuh setelah

satu tahun follow-up, satu tahun kekambuhan (1 = kekambuhan dan 0 = nonkekambuhan). Tujuan utama kami adalah untuk mempelajari pengaruh beberapa
covariables selama satu tahun kambuh-rence. The covariables dipertimbangkan
adalah: usia (AGE), jenis kelamin (GENDER: 1, laki-laki; 0, perempuan), ras (R, bule
dan Hispanik), Lintang (LAT), ketinggian (ALT), hari kerja paparan sinar matahari
(WDE), non -workdays matahari paparan (NWDE), primer vs berulang pterygia (PR),
jenis pterygium (PT: 1, 2 dan 3 sesuai dengan klasifikasi Tan), lebar dasar (WB:
kurang atau lebih besar dari 5 mm), teknik bedah (ST: fibrin lem dan jahitan), missaposisi (MA: 0, tidak dan 1, ya) dan upaya perlindungan
Sebuah regresi logistik telah diterapkan di mana respon biner adalah kekambuhan
satu tahun. The covari-ables tersisa dalam model seleksi variabel yang GENDER,
WDE, NWDE dan WB. Tabel 3 menunjukkan estimasi parameter dan p-nilai
pengujian efisien nol coe FFI.

Gambar 1 menampilkan kemungkinan kekambuhan selama satu tahun tindak lanjut

untuk nilai-nilai di ff erent dari WDE (dari satu sampai sepuluh jam / hari paparan
sinar matahari pada hari kerja), NWDE sama dengan nilai rata-rata yang diamati,
dan GENDER variabel-ables dan WB . Gambar 1 menunjukkan empat baris yang dari
atas ke bawah sesuai dengan laki-laki tanpa basis yang luas, laki-laki dengan basis
yang luas, perempuan tanpa dasar yang luas dan perempuan dengan lebar dasar.
Perhatikan bahwa perbedaan-perbedaan di ff utama sesuai dengan gender. The di ff
perbedaan-perbedaan karena WB jelas lebih kecil. Untuk setiap mata protokol kita
memberi kita waktu dari operasi untuk kekambuhan. Bahkan, kita berhadapan
dengan data tersensor selang karena untuk setiap pasien interval waktu ketika
kekambuhan muncul dikenal. Kami telah memeriksa setiap pasien di hari kedua dan
tujuh, dua bulan, enam bulan dan satu tahun. Data cen-SORED interval ini telah
digunakan untuk memperkirakan kelangsungan hidup func-tion S (t) (untuk setiap

waktu t, fraksi pasien dengan waktu untuk kambuh lebih besar dari t). Gambar 2
(kiri) dis-memainkan fungsi survival diperkirakan. The kekambuhan terutama
muncul antara 2 dan 6 bulan setelah operasi. Interval disensor kali survival telah
com-dikupas (log-rank dua uji sampel) untuk gender dan WB. Sebuah p-nilai yang
signifikan diamati untuk jenis kelamin (p <0,001) dan non signifikan untuk WB (p =
0,64). Gambar 2 (kanan) menampilkan diperkirakan fungsi kelangsungan hidup
mempertimbangkan gender. Sebanyak tiga puluh enam pasien menyelesaikan
masa tindak lanjut 12 bulan dan delapan dari mereka (22%) disajikan kambuh
dalam waktu satu tahun pasca-operasi. Variabel yang paling penting yang
mempengaruhi keberhasilan bedah gender. Semua pasien yang su ff ered kambuh
adalah laki-laki. The sec-ond variabel yang paling penting adalah jam yang subjek
terkena radiasi matahari, terutama pada hari kerja, tetapi juga pada hari-hari nonkerja. Pasien yang kambuh lebih muda daripada mereka yang tidak muncul kembali
(tapi tidak signifikan secara statistik).
Tidak ada hubungan yang jelas telah ditemukan antara kambuh-rence dan upaya
perlindungan (PM), ras (R), ketinggian (ALT) dan lintang (LAT) dari tempat utama
Resi-dence, jenis pterygium (PT), primer-berulang pterygia (PR), teknik bedah (ST)
dan miss-aposisi (MA). Hanya basis sempit (kurang dari 5 mm) pterygia
menunjukkan tren positif lemah untuk kekambuhan.

Diskusi

Pterigia lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita [10,11,17-19]. Jenis
kelamin perempuan telah dilaporkan sebagai penanda untuk paparan kerja atau
rekreasi yang lebih rendah terhadap sinar matahari. Namun, paparan yang lebih
besar untuk matahari sendiri tidak dapat menjelaskan dominan laki-laki untuk
mengembangkan pterigia. Disarankan bahwa faktor-faktor lain yang tidak diketahui
mungkin memainkan peran [18,20]. Dalam sebuah makalah membandingkan
keluar-masuk dari operasi pterygium, laki-laki dan pasien di bawah 40 tahun dari
wajah usia risiko yang lebih besar kekambuhan [21]. Hasil kami menunjukkan
bahwa jenis kelamin laki-laki juga kuat dan independen terkait dengan kekambuhan

pterigia setelah operasi. Anehnya, usia yang lebih muda tidak berarti risiko yang
lebih besar kekambuhan dalam kasus kami.
faktor

epidemiologi

mempengaruhi

pterygium

mengembangkan-ment

telah

diusulkan (paparan kronis sinar matahari, tempat peri-khatulistiwa tinggal, dataran

tinggi atau cuaca kering) [7,17,18,22,23]. meningkat prevalensi geografis terhadap
khatulistiwa dan matahari paparan telah dilaporkan sebagai salah satu faktor paling
penting yang mempengaruhi perkembangan pteri-gyum [10,17,24-28]. Oleh karena
itu, menjaga mata dari sinar matahari langsung telah dipertahankan sebagai benefiresmi. Langkah-langkah seperti mengenakan kacamata atau kacamata resep, telah
digambarkan

sebagai

faktor

protektif

terhadap

perkembangan

pterygium

[7,24,26,29].

Dalam sebuah karya retrospektif, 21 etnis Hispanik telah dilaporkan sebagai faktor
risiko potensial penting untuk terulangnya pterygia primer diobati dengan cangkok
auto konjungtiva. faktor penting lainnya seperti jam paparan sinar matahari tidak
dipertimbangkan.

Di Spanyol, tingkat imigrasi telah meningkat pertimbangkan-cakap dalam tahuntahun terakhir, sampai tahun 2008, sehingga semua pasien kami menghabiskan
sebagian besar hidup mereka di negara masing-masing. Keadaan ini memungkinkan
kita untuk membandingkan keberhasilan operasi pterygium tergantung pada
beberapa faktor epidemiologi. Dokter mengamati bahwa pada orang Spanyol
pterygia sering berkembang setelah dekade sebagainya kehidupan, terutama dalam
pekerja out-door, dan memiliki penampilan atrofi. Namun, pterygia di imigran yang
datang terutama dari negara-negara peri-khatulistiwa Amerika Latin muncul pada
usia yang lebih muda dan memiliki aspek yang lebih agresif. Kami belum
menemukan hubungan yang signifikan antara etnis, lintang dan ketinggian tempat
utama tinggal dan bedah kambuh-rence. Langkah-langkah perlindungan terhadap
radiasi matahari, seperti mengenakan kacamata hitam, kacamata bias atau topi
lakukan bukan ff ect rasio kekambuhan dalam sampel kami baik. Kami percaya
bahwa ini adalah faktor yang di FFI kultus untuk mengevaluasi lebih hidup individual's. Namun, paparan sinar matahari telah menjadi faktor yang mempengaruhi

kekambuhan

kedua

yang

paling

penting.

Bukti

epi-demiological

kuat

menghubungkan paparan ultraviolet dan cahaya tampak dengan perkembangan

pterygium. Telah diusulkan bahwa iradiasi limbal fokus basal epitel sel hasil dalam
perubahan sel-sel ini dan rincian dari penghalang limbal [30]. Hasil kami
menunjukkan bahwa fokus limbal insu FFI efisiensi akibat paparan sinar matahari
yang

tinggi

selama

bertahun-tahun

juga

menentukan

probabilitas

tinggi

kekambuhan setelah okulasi konjungtiva.

Dalam penelitian kami, basis sempit pterygia (kurang dari 5 mm di limbus)

menunjukkan hubungan yang lemah dengan kambuh-rence. Faktor ini biasanya
tidak dipertimbangkan dalam studi pterygia. studi prospektif yang lebih besar harus
di bawah-diambil untuk mengkonfirmasi hal ini. autografting konjungtiva sering
dimanfaatkan dengan kekambuhan rendah dan sukses baik di kedua pterygia
primer dan berulang. Beberapa ahli bedah perform grafting sebagai prosedur
standar mereka untuk pengobatan baik pterygium primer dan berulang. Hal ini
disebabkan tingkat kekambuhan rendah, e FFI efisien limbal rekonstruksi dan jangka
panjang keamanan dibandingkan dengan teknik lain seperti
sebagai

aplikasi

mitomycine

dan

radiasi

beta

[1,2,31].

Beberapa

penulis

menggunakan patch membran amnion sementara meliputi daerah dipotong dengan

rasio kekambuhan rendah [13]. Auto graft bisa diperbaiki dengan jahitan atau lem
fibrin.

Penggunaan

perekat

jaringan

menyederhanakan

teknik

bedah

dan

meminimalkan peradangan pasca operasi, mengurangi baik waktu operasi dan

nyeri pasca operasi [32]. Apa yang lebih, ia menyediakan hemostasis yang sangat
baik bahkan di mata sesak dengan pterygium berulang [33]. Tingkat kekambuhan
ketika menggunakan teknik bedah ini, bervariasi dari 2% sampai 34%, tergantung
pada teknik individu dan pengalaman bedah [1- 12]. Selain itu, kami percaya bahwa
masa tindak lanjut harus minimal satu tahun setelah operasi untuk mendeteksi
semua kekambuhan. Ketika membandingkan jahitan untuk lem fibrin, sebagian
besar studi menunjukkan tingkat rendah kekambuhan ketika graft terpasang
dengan lem ([1,2,34-36]), atau setidaknya tingkat yang sama dengan kedua
prosedur. 37-39 Selain itu, terpaku-graft juga mengurangi waktu operasi dan
meningkatkan

kenyamanan

pasien

pasca

operasi

[1,34-39].

Kami

belum

menemukan di ff selisih rasio kekambuhan antara kedua prosedur. Selain itu,

tergantung pada perubahan pasca operasi di graft (granuloma, edema, perdarahan,
retraksi, misapposition atau nekrosis), mereka tidak menunjukkan hubungan
dengan rasio kekambuhan baik.

Kesimpulan

aspek epidemiologis dan klinis yang mempengaruhi pengembangan pterygia telah

dipelajari secara ekstensif, tetapi beberapa karya mempertimbangkan faktor-faktor
yang berhubungan dengan kegagalan operasi. Hasil kami menunjukkan bahwa jenis
kelamin pria dan paparan sinar matahari yang kuat dan independen berkaitan
dengan keberhasilan bedah setelah penghapusan pterygia. Kami percaya bahwa
paparan sinar matahari lebih hidup dan jenis kelamin laki-laki harus dianggap
sebagai faktor risiko tambahan untuk kekambuhan setelah pterygium autograft.
Sangat operasi teliti dan dekat tindak lanjut harus digunakan ketika beroperasi
pasien. Kami menyadari tentang ukuran sampel yang kecil. Kami memiliki sejumlah
kecil pasien dievaluasi. Jelas, ini adalah keterbatasan kertas kami dan akibatnya
kami memiliki kekuatan statistik kecil. penelitian yang lebih besar harus pembawa
dalam rangka untuk mengkonfirmasi hasil kami.