Laporan kasus

Laili Hasanah
2011730052
Pembimbing
dr. Faisal S, Sp.PD, FINASM

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. J

Usia

: 16 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: KMP Rawa Tengah, Johar Baru

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Masuk R.S

: 09 November 2016

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:
Demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan
mendadak tinggi dan terus menerus sepanjang hari, dan disertai
dengan menggigil, demam sempat turun ketika diberi obat
penurun panas akan tetapi demam naik kembali. Pasien juga
mengeluhkan mual yang disertai muntah, muntah terjadi sekitar 3
kali dengan perkiraan banyaknya setengah gelas kecil, muntah
berisi cairan dan makanan. Keluhan disertai pusing dan nyeri pada
bagian ulu hati. Nyeri terutama pada saat ditekan. Dan keluhan
lain yang dirasakan pasien adalah nyeri pada otot dan sendi.
Keluhan gusi berdarah tidak ada, mimisan tidak ada, bintik-bintik
merah pada tubuh tidak ada

ANAMNESIS
Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang dan terasa
lemas sejak pasien demam. BAB hitam tidak ada. BAK nyeri
tidak ada, batuk, pilek dan mata berair tidak ada, tidak ada
riwayat berpergian keluar kota dalam waktu dekat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat

terkena demam berdarah tidak ada.

Riwayat

penyakit gangguan pembekuan darah tidak ada.

Riwayat

penyakit hipertensi dan diabetes mellitus tidak

ada.
Riwayat

tidak ada.

penyakit jantung, asma dan tuberkulosis paru

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh gejala yang
sama seperti pasien. Tidak ada riwayat penyakit gangguan
pembekuan darah dalam keluarga. Riwayat Darah tinggi dan
kencing manis tidak ada.

Riwayat Alergi
Alergi
disangkal

pada

makanan,

suhu,

cuaca

dan

debu

Riwayat Pengobatan
Os sempat meminum obat penurun demam
(paracetamol), demam sempat turun kemudian naik lagi

ANAMNESIS
Riwayat Psikososial
Pasien

sehari-hari

beraktivitas

sebagai

pelajar, pola makan teratur, tidak merokok dan

minum alkohol. Os sering menggantung pakaian
bekas pakai dibalik pintu.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GIZI
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT

: 50 Kg
: 151 cm
: 21,73 kg/m

TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4M6V5
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 87 x/m, kuat angkat, irreguler
RR
: 19 x/m
Suhu
: 38.4C

Kepala

PEMERIKSAAN FISIK

Bentuk

: bulat, simetris, normocephal.

Rambut

: panjang, warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+.

Hidung

: tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan,

tidak ada septum deviasi.

Telinga

: tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran dalam batas

normal.

Mulut/bibir: tidak sianosis, tidak ada sariawan, perdarahan gusi (-).

Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Tenggorok

: Faring dbn, tidak terjadi pembesaran tonsil.

PEMERIKSAAN FISIK

Leher

Inspeksi

: Simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher dan tiroid.

Palpasi
: Tidak teraba adanya pembesaran KGB leher serta tidak terjadi
pembesaran kelenjar tiroid.

JVP

: Tidak meningkat

Thorax Jantung :

Inspeksi

: Iktus kordis tak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas Atas: ICS II Linea Sternalis Dextra

Batas Kanan: ICS IV Linea Parasternalis Dextra

Batas Kiri: ICS V Linea Midclavicula Sinistra

Auskultasi

: Bj I dan II reguler, murmur(-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo:

Inspeksi

normochest, simetris, tidak ada

retraksi

Palpasi

vocal fremitus teraba sama pada

kedua lapang paru

Perkusi

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi

(-/-)

sonor pada kedua lapang paru

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terlihat massa.
Palpasi

Hepar

&

lien

tidak

epigastrium (+), supel, turgor kulit

Perkusi

membesar,

nyeri

normal, undulasi (-).

: timpani di seluruh kuadran abdomen.

Auskult : Bising usus (+) 8x/menit

Ekstremitas
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, ptechie (-)
Inferior

tekan

: Akral hangat +/+, edema -/-, ptechie (-)

pada

Laboratorium

09 November 2016
Jenis pemeriksaan

Hasil

Hematologi

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,9

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

5,45

103/L

3,80 10,6

37

40 52 %

Trombosit

190

103/L

150 440

Eritrosit

4,47

106/L

4,40 5,90

MCV

82

fL

80 100

MCH

27

Pg

26 34

MCHC

33

g/dL

32 36

Hematokrit

Laboratorium

10 November 2016
Jenis pemeriksaan

Hasil

Hematologi

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,1

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

3,18

103/L

3,80 10,6

34

40 52 %

Trombosit

145

103/L

150 440

Eritrosit

4,17

106/L

4,40 5,90

MCV

82

fL

80 100

MCH

27

Pg

26 34

MCHC

33

g/dL

32 36

23

U/L

9-43

0,8

mg/Dl

<1,4

134

Mg/Dl

70-200

Hematokrit

Faal Hati
SGPT
Faal Ginjal
Kreatinin darah
Diabetes
Gula Darah Sewaktu

Laboratorium
Widal
S. typhi O

Negatif

Negatif

S. typhi H

Negatif

Negatif

S. paratyphi AO

Negatif

Negatif

S. paratyphi AH

Negatif

Negatif

S. paratyphi BO

Negatif

Negatif

S. paratyphi BH

Negatif

Negatif

S. paratyphi CO

Negatif

Negatif

S. paratyphi CH

Negatif

Negatif

Laboratorium
11 November 2016 pukul: 08.26
Jenis pemeriksaan

Hasil

Hematologi

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,3

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

2,44

103/L

3,80 10,6

Hematokrit

35

40 52 %

Trombosit

88

103/L

150 440

4,27

106/L

4,40 5,90

MCV

82

fL

80 100

MCH

27

Pg

26 34

MCHC

32

g/dL

32 36

Eritrosit

Laboratorium
12 November 2016 pukul: 09.26
Jenis pemeriksaan

Hasil

Hematologi

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,3

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

1,91

103/L

3,80 10,6

Hematokrit

35

40 52 %

Trombosit

46

103/L

150 440

4,29

106/L

4,40 5,90

MCV

81

fL

80 100

MCH

26

Pg

26 34

MCHC

33

g/dL

32 36

Eritrosit

Laboratorium
12 November 2016 pukul 15.45
Jenis pemeriksaan

Hasil

Hematologi

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,8

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

2,35

103/L

3,80 10,6

Hematokrit

36

40 52 %

Trombosit

37

103/L

150 440

4,48

106/L

4,40 5,90

MCV

80

fL

80 100

MCH

26

Pg

26 34

MCHC

33

g/dL

32 36

Eritrosit

Laboratorium

13 November 2016 pukul 05.39

Jenis

Hasil

pemeriksaan
Hematologi

Satuan

Nilai
rujukan

Hemoglobin

12,3

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

3,98

103/L

3,80 10,6

Hematokrit

37

40 52 %

Trombosit

59

103/L

150 440

4,58

106/L

4,40 5,90

MCV

80

fL

80 100

MCH

27

Pg

26 34

MCHC

34

g/dL

32 36

Eritrosit

Laboratorium
13 November 2016 pukul 16.36
Jenis

Hasil

pemeriksaan
Hematologi

Satuan

Nilai
rujukan

Hemoglobin

11,3

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

6,43

103/L

3,80 10,6

Hematokrit

35

40 52 %

Trombosit

53

103/L

150 440

4,31

106/L

4,40 5,90

MCV

80

fL

80 100

MCH

26

Pg

26 34

MCHC

33

g/dL

32 36

Eritrosit

Laboratorium
14 November 2016 pukul 08.45
Jenis

Hasil

pemeriksaan
Hematologi

Satuan

Nilai
rujukan

Hemoglobin

11,8

g/dL

13,2 17,3

Lekosit

8.82

103/L

3,80 10,6

Hematokrit

34

40 52 %

Trombosit

67

103/L

150 440

4,35

106/L

4,40 5,90

MCV

79

fL

80 100

MCH

27

Pg

26 34

MCHC

34

g/dL

32 36

Eritrosit

Resume
Nn. J, perempuan 16 tahun mengeluh febris sejak 2 hari SMRS,
febris continue, disertai menggigil. nausea (+) vomitus (+) 3 kali,
cephalgia (+) myalgia (+) malaise (+), anoreksia (+) nyeri
epigastrium (+), konstipasi 4 hari. Epistaksis (-), gusi berdarah (-),
peteckie (-). Riwayat pemakaian obat paracetamol demam sempat
turun tetapi naik kembali.
TD, N, RR dalam batas normal,Suhu : 38,4 oC.
Nyeri tekan epigastrium (+)
Lab 09 November 2016 (06.34 WIB): Hb: 11.9 g/dL, Trombosit: 190.000/L,
Leukosit: 5.45 ribu/L, Hematokrit: 37% (semua dalam batas normal).

Widal test : negatif

Lab 10 November 2016 (10.07 WIB): Hb: 11.1 g/dL, Trombosit: 145.000/L
(trombositopenia), Leukosit: 3,18 ribu/L (leukopenia), Hematokrit: 34%,
Lab 11 November 2016 (08.26 WIB): Hb: 11.3 g/dL, Trombosit: 88.000/L
(trombositopenia), Leukosit: 2.44 ribu/L (leukopenia), Hematokrit: 35%.
Lab 12 November 2016 (09.26 WIB): Hb: 11.3 g/dL, Trombosit: 46.000/L
(trombositopeniia), Leukosit: 1,91 ribu/L (leukopenia), Hematokrit: 35%.
Lab 12 November 2016 (15.52 WIB): Hb: 11.8 g/dL, Trombosit: 37.000/L
(trombositopenia), Leukosit: 2.35 ribu/L (leukositopenia), Hematokrit: 36%.
Lab 13 November 2016 (05.39 WIB): Hb: 12.3 g/dL, Trombosit: 59.000/L
(trombositopenia; mulai naik), Leukosit: 3,98 ribu/L (leukopenia), Hematokrit: 37%.
Lab 13 November 2016 (16.36 WIB): Hb: 11.3 g/dL, Trombosit: 53.000/L
(trmbositopenia), Leukosit: 6.43 ribu/L, Hematokrit: 35%.
Lab 14 November 2016 (08.45 WIB): Hb: 11.8 g/dL, Trombosit: 67.000/L
(trmbositopenia), Leukosit: 8.82 ribu/L, Hematokrit: 34%.

Daftar masalah
Dengue Haemorrhagic Fever

Pembahasan
Dengue Haemorrhagic Fever
Os mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu, demam mendadak
tinggi terus menerus, nyeri pada tulang dan otot, pusing (+), mual (+),
muntah (+), lemas, nafsu makan menurun, gusi berdarah (-) mimisan
(-), bintik merah pada kulit (-).
TD : 110/80 mmHg
N

: 87 x/m

RR : 19x/m
S

: 38,40C

Nyeri Epigastrium (+)

Lab : Trombosit 145.000
Hb : 11.1 g/dL
Ht : 34%
L : 3,18 L
Working Diagnosis : Dengue Haemorrhagic Fever

Planning: Diagnostik
Darah Rutin tiap 12 jam
Dengue Blot
Terapeutik
Hidrasi :
Infus RL 1500 + 20 (BB dalam Kg 20) 1500 + 20 (50 20) 2100
cc/24 jam 29 tpm (Pantau Urine Output)

Medikamentosa
Paracetamol tablet 500 mg 3 x 1
Ranitidin ampul 50 mg 2 x 1 amp
Ondansentron ampul 8 mg 2 x 1amp

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN
Kasus

Pada

anamnesa

pasien

didapatkan

demam

yang

mendadak tinggi dan terus menerus sepanjang hari, sudah

diberikan obat penurun panas yaitu paracetamol, demam
sempat turun akan tetapi naik kembali. Pasien juga
mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati, pusing serta nyeri
pada tulang dan otot.

Teori

Pada fase febris demam mendadak tinggi. Kadang suhu

tubuh hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat
penurun panas. Fase ini bertahan 2-7 hari dan diikuti
dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh,
mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien
mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata
merah .

Kasus

Hb normal
Hematokrit normal
Leukopenia
Trombositopenia

Teori

Secara laboratorium pada awal demam akan dijumpai

jumlah leukosist normal, kemudian menjadi leukopenia.
Trombosit: Penurunan jumlah trombosit menjadi
<100.000/l. Pada umumnya trombosit terjadi sebelum
ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu
turun. Jumlah trombosit <100.000/l biasanya ditemukan
antara hari sakit 3-7.
Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang
menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada
DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya
perembesan plasma sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan hematokrit secara berkala.

Kesimpulan

Dari

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

dan

pemeriksaan penunjang maka pasien pada

kasus

diatas

dapat

Haemorrhagic Fever.

didiagnosis

Dengue

TERIMA KASIH