Laporan Kasus

Pembimbing: dr. Hilman, Sp. KJ

DISUSUN OLEH :
LAILI HASANAH
BUNGA TRI AMANDA
BANURUSMAN
ARDIANSYAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia

: 58 tahun

Agama: Islam
Suku

: Sunda

Pendidikan Terakhir

: Sekolah Menengah Atas

Status Pernikahan

: Bercerai

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.

Alamat: Banjar
Tanggal Datang ke RS

: 7 September 2016

RIWAYAT PERAWATAN
Rawat Jalan : Selama 16 tahun, pasien berobat jalan ke psikiater di Tasikmalaya
Rawat Inap : Belum pernah

ANAMNESA
Anamnesis didapatkan dari autoanamnesis terhadap pasien sendiri,
akrab, dan dapat dipercaya pada tanggal 7 September 2016

KELUHAN UTAMA
Merasa sedih dan takut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 16 tahun yang lalu, pasien berobat rawat jalan ke psikiater yang
bertempat praktek di Tasikmalaya. Selama itu pasien tidak teratur minum
obat karena terkadang pasien lupa kontrol. Penderita pernah rawat inap di
RSU Kota Banjar 1 bulan yang lalu selama satu minggu karena kadar gula
darah yang tinggi. Kemudian pulang dengan perbaikan. Sebelum berobat
ke psikiater 16 tahun yang lalu pasien memiliki masalah dengan suami.
Kemudian, pasien bercerai dengan suaminya. Setelah itu, pasien merasa
sedih dan takut. Lalu pasien berobat, dan ada perbaikan keluhan selama 3
tahun.

13 tahun SMRS keluhan pasien dirasakan hilang

timbul. Dengan keluhan sering merasa sedih dan
takut. Saat ini pasien sering melamun, dan murung di
kamar. Terkadang pasien tiba-tiba menangis, tidak
mau bertemu dengan orang lain, mudah terpancing
emosi, nafsu makan menurun dan mudah lelah, letih
dan lesu. Pasien terkadang melihat bayangan yang
orang lain tidak lihat. Pasien juga pernah berpikir
ingin mengakhiri hidup. Di rumah, pasien sering
mundar-mandir ke kamar, ke ruang tamu ataupun ke
dapur. Keluhan pasien mengganggu pekerjaan dan
aktivitas pasien. Pasien sering memikirkan anaknya
yang telah bercerai karena pasien takut anaknya
yang telah bercerai mengalami keluhan yang sama
seperti pasien. Namun sekarang, anak pasien sudah
menikah lagi. Tetapi, ketakutan akan nasib anaknya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Gangguan psikiatrik
Keluhan yang sama dialami pasien sejak 16 tahun
SMRS.
Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan
Hipertensi. 1 bulan yang lalu, dirawat inap akibat
kadar gula darah yang tinggi selama 1 minggu.
Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif,
alkohol dan merokok.

RIWAYAT KELUARGA

Suami bekerja sebagai karyawan sipil pembuatan

senjata. Pasien adalah anak pertama dari empat
bersaudara. Ayah kandung pasien telah meninggal 11
tahun yang lalu, sedangkan Ibu kandung pasien
meninggal lima tahun lalu, pasien merasa sedih
setelah kehilangan kedua orangtuanya namun
kesedihan yang dirasakan pasien tidak berlarut-larut.
Kedua orang tua pasien tidak memiliki keluhan seperti
yang pasien alami saat ini, namun keponakan pasien
mengalami hal yang serupa dengan pasien. Anak
pertama pasien adalah perempuan berusia 35 tahun
sudah menikah dan memiliki satu orang anak
perempuan. Anak kedua pasien adalah perempuan
berusia 32 tahun, sudah menikah dua kali, pernikahan

GENOGRAM KELUARGA NY.A

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal : Pasien
dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada trauma saat
kehamilan

dan

saat

kehamilan

ibu

mengkonsumsi obat-obatan, pada saat

pasien

tidak

persalinan ibu

pasien ditolong oleh paraji.

Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal 0 3
tahun:

Perkembangan

fisiknya

cukup

baik,

pola

perkembangan motorik juga baik. Riwayat tumbuh kembang

pasien baik (sesuai dengan usianya).
Riwayat Kanak-kanak Pertengahan 3 11 tahun: Pasien
merupakan

anak

yang

normal.

Sejak

sekolah,

pasien

memiliki banyak teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
Hubungan social: Sikap pasien terhadap orang tua, saudara,
kerabat, dan tetangga cukup
baik. Pasien dapat bergaul
dengan baik dengan keluarganya dan tetangganya.
Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien sampai lulus
SPK, tidak ada hambatan dalam belajar.
Perkembangan kognitif : Pasien tidak memiliki gangguan
belajar.
Perkembangan motorik: Selama ini dirasa baik dan normal.
Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari
dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan diri.
Perkembangan emosi dan fisik: Pasien dinilai memiliki emosi
yang sering berubah, kadang senang kadang juga sedih.
Riwayat psikoseksual: Pasien mulai menyukai lawan jenis
saat usia muda, dan melangsungkan pernikahan atas keinginan
sendiri dan suka sama suka pada usia 18 tahun selama 15

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat pekerjaan: Pasien pernah bekerja sebagai perawat di
suatu RS di Tasikmalaya selama 25 tahun. Kemudian bekerja di
Puskesmas Banjarsari selama 10 tahun. Namun, saat ini sudah
pension dan tidak bekerja selama 2 tahun. Pasien merupakan
seorang ibu rumah tangga.
Riwayat pernikahan: Pada pernikahan berlangsung selama 15
tahun memiliki keturunan 2 orang anak perempuan yang pertama
usia 35 tahun dan yang kedua usia 32 tahun. Pernikahan pasien
awalnya berjalan dengan harmonis, namun setelah beberapa
tahun menikah, pernikahan dirasakan pasien kurang harmonis
akibat permasalahan ekonomi keluarga sehingga pasien sering
bertengkar dengan suami.
Riwayat keagamaan: Pasien taat beribadah dan pernah belajar
ngaji.
Riwayat aktivitas social: Pasien bergaul baik dengan tetangga
sekitar.
Riwayat hokum : Pasien tidak pernah bermasalah secara hukum.

SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Sejak bercerai dengan suami, pasien tinggal
serumah dengan adik pasien. Selama tinggal
dengan adik pasien, keluhan tidak ada
perubahan,
sehingga
oleh
psikiater
di
Tasikmalaya disarankan untuk dirawat inap di
RSHS Bandung, tetapi keluarga pasien menolak
dan menginginkan pasien dirawat di RSU Kota
PEMERIKSAAN FISIK
Banjar.
Kesadaran

: Compos mentis

Suhu

: 36.7

Nadi

: 94x/menit

Nafas

: 22x/menit

Tekanan darah : 160/100 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan
Pasien seorang perempuan, dengan tinggi 150 cm dan berat badan 50
Kg. Pasien berkulit sawo matang, berpakaian bersih dan cukup rapih.
Menggunakan baju gamis berwarna merah dan jilbab berwarna putih.
Kuku terpotong rapi dan tidak kotor. Cara berjalan pasien tampak tidak
bersemangat.
Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup akrab, dapat dipercaya, dan dapat diajak kerja sama.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak sedih, tingkah laku hipoaktif. Perhatian pasien kurang.
Pembicaraan (speech)
Cara berbicara

: spontan, relevan

Volume berbicara

: sedang

Kecepatan berbicara

: sedang

Gangguan berbicara

: tidak ada afasia, tidak ada disartria.

 Keadaan Umum

: Murung

Roman Muka

: Sedih

Kontak/Raport

: Ada/ Kurang adekuat

Alam Perasaan
Mood
: Sedih
Afek
: Depresif
Kesesuaian
: Sesuai
Persepsi
Halusinasi
Auditorik
: Tidak Ada
Visual

: Ada

Taktil

: Tidak Ada

Gustatorik
Ilusi

: Tidak Ada
: Tidak ada

GANGGUAN PIKIR
BENTUK PIKIR
Realistik

PROSES PIKIR
Produktivitas
: Baik
Kontinuitas
Blocking
: Tidak
ada.
Assosiasi longgar : Tidak
ada
Inkoherensia
: Tidak
ada.
Word salad
:
Tidak ada.

ISI PIKIR
Bizarre
: Tidak Ada
Paranoid
: Tidak Ada
Kejar
: Tidak ada
Curiga
: Ada
Referensi
: Tidak ada
Kebesaran
: Tidak ada
Thought of insertion
: Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak Ada
Thought of withdrawal : Tidak Ada
Delution of control
: Tidak Ada
Ide mati
: Ada
Ide Bunuh diri
: Ada
Obsesi
:Tidak ada
Kompulsi
: Tidak ada
Preokupasi pikiran
: Khawatir
Putus asa
: Ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF

Kesadaran : Komposmentis
Orientasi

: Baik

Waktu (pasien mengetahui saat ini siang/sore/malam)

Tempat (pasien mengetahui saat ini di RSUD Kota Banjar)
Orang (pasien tahu bahwa ia ke RSUD Banjar berobat dengan
dokter Psikiatri)
Daya Ingat

: Baik

Daya ingat Jangka panjang (pasien mengingat nama SD dan

nama teman sekolah dasar)
Daya ingat menengah (pasien dapat mengingat oleh siapa dan
kapan dibawa ke RS)
Daya ingat jangka pendek (pasien dapat mengingat menu
makan malam hari sebelumnya)
Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien mengingat menu
makan pagi hari ini dan oleh siapa pasien diwawancara).

Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik
Menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak
baik.
Uji Daya Nilai

: Baik

Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan

identitas pemilik) dijalan dan terdapat uang Rp.
1.000.000,- ia akan mengembalikan dompet
beserta uang tersebut ke kantor Polisi
Dekorum
Baik
Wawasan terhadap penyakit
Baik. pasien sadar bahwa dirinya sakit,

IKHTISAR PENEMUAN PENTING

Keadaan umum

: murung

Roman muka

: Sedih

Perhatian

: Kurang

RTA

: tidak terganggu

Mood

: Sedih

Afek

: Depresif, sesuai

Persepsi

: halusinasi visual (+) pasien melihat bayangan

yang tidak dilihat oleh orang lain,
ilusi (-)

Gangguan bentuk pikir

: realistik

Gangguan proses piker

: tidak ada

Gangguan isi pikir

: putus asa

Wawasan terhadap penyakit : Baik

Faktor stressor

: Perceraian dengan suami

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS

F33.3 Gangguan Depresi Berat Berulang

Episode Kini Berat dengan Gangguan

Psikotik.
AKSIS II :

AKSIS III : Riwayat Diabetes Mellitus

AKSIS IV :
(keluarga)

Masalah dengan primary support group

berupa perceraian dengan suami.

AKSIS V : GAF SCALE Pemeriksaan 80 - 71

PROGNOSIS

Analisis pasien pada kasus ini adalah

bahwa terdapat faktor yang mendukung
prognosis baik, diantaranya: factor pencetus
jelas, usia, dukungan keluarga baik, memiliki
motivasi
yang
tinggi
untuk
sembuh.
Sedangkan faktor yang mendukung prognosis
buruk adanya onset perjalanan penyakit
kronis, kepatuhan terhadap pengobatan
lemah sehingga sering kali terjadi relaps.
Sehingga dapat disimpulkan prognosis pada
pasien ini adalah dubia ad bonam.

TATALAKSANA
Rawat inap
Pengobatan:
FARMAKOTERAPI
R/ Lodomer tablet

2 mg

(1-0-1)
R/Hexymer tablet

2 mg

(1-0-1)
R/ Fluoxetin kapsul

20 mg

(1-0-0)
R/ Clobazam tablet
(0 0 1)

10 mg

TATALAKSANA
PSIKOTERAPI SUPORTIF INDIVIDUAL
Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin
Dengan cara memberi tahu akibat yang terjadi apabila tidak rutin
minum obat. Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien
dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dalam menghadapi suatu masalah. Dengan cara agar
tidak memendam masalah sendiri, bahwa dengan bercerita
dengan keluarga akan membuat pasien lebih tenang dan
kemungkinan kambuh kecil.
Memberikan edukasi kepada pasien bahwa obat yang diminum
tidak menimbulkan ketergantungan justru sebagai pengontrol zat
kimia di otak agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan
pasien bisa menjalani kehidupan sehari-hari seperti sebelum
sakit.
Hal ini sangat penting, karena banyak pasien merasa seperti
berbeda dari orang lain. Sehingga pasien merasa tidak pantas

TATALAKSANA
Terapi Kognitif
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan gejalagejalanya, menerangkan tentang gejala penyakit yang
timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap
terhadap masalah yang dihadapi. Apabila tedapat
beban pikiran yang berlebihan pada pasien akan
menimbulkan kekambuhan gejala lagi, walaupun
pasien diterapi obat. Hal ini pentingnya pengetahuan
pasien tentang keadaan pasien tersebut.
Terapi Sosial
Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi
aktivitas kelompok di lingkungan rumah agar ia dapat
beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya.

ANALISA KASUS
Pada pasien ini terdapat gejala utama depresi yaitu,
afek depresif
kehilangan minat, dan
malas beraktifitas
ditambah gejala lainnya seperti
kepercayaan diri berkurang,
pandangan masa depan yang suram,
tidur terganggu, dan
nafsu makan berkurang.
ide bunuh diri
Dimana gejala utama depresi dan gejala lainnya tersebut (psikotik) juga
disertai
halusinasi visual berupa bayangan.

Maka menurut PPDGJ III, pada pasien ini dapat

ditegakkan diagnosis gangguan depresi berat
dengan gejala psikotik (dalam pengobatan).

TERIMAKASIH