INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2016
DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

IR. HANAFIAH, MT

2. Nomor KTP

1173031508560001

3. Jenis Kelamin

Laki-laki

4. Tempat/Tgl Lahir

JEUNIB/15 AGUSTUS 1956

5. Agama

Islam

6. Status Perkawinan

Kawin

7. NIP

195608151989021001

8. Pangkat
9. Jabatan
10. Unit Kerja
11. Alamat :

:
:
:
:
:

Pembina Utama Muda

Lektor Kepala
Politeknik Negeri Lhokseumawe

- Kantor
- Rumah

12. No. Telepon

NPWP :

143473122102000

Mulai tanggal
Mulai tanggal

4-Jan-13
1-Jan-01

JLN BANDA ACEH MEDAN KM 280

Kode Pos

Kode Pos

PERUM POLTEK BLOK IV/6

0852 77 493 833

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

170,000,000.00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

Rp.

170,000,000.00

Rp.

Rp.

170,000,000.00

SUB TOTAL HARTA

I.6.

HUTANG

(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

63,072,120.00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

51,680,760.00

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Rp.

39,939,600.00

Rp.

154,692,480.00

TOTAL PENGHASILAN
(6)=(1+2+3+4+5)
II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1.
PENGELUARAN RUTIN

(-)

Rp.

142,900,000.00

II.7.2.

(-)

Rp.

1,200,000.00

TOTAL PENGELUARAN (8)

Rp.

144,100,000.00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

10,592,480.00

PENGELUARAN LAINNYA

(6) - (8)

Buketrata, Agustus 2016

yang melaporkan

IR. HANAFIAH, MT
NIP 195608151989021001

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/
Luas Bangunan
(3)

Atas Nama
(4)

Harga Perolehan
(Rp)
(5)

NJOP Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

1
2
3
JUMLAH

I.2

HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No

Jenis Alat Transportasi

No Polisi/Merek/Model/ Tahun
Pembuatan

Atas Nama /
Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan
(Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

MOPEN

BL 673 NL

MARZUKI

KERETA RODA DUA

BL6864 NK

IR. HANAFIAH

JUMLAH

128,000,000.00

160,000,000.00

15,000,000.00

10,000,000.00

143,000,000.00

170,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
No

Jenis Usaha

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

JUMLAH

Jumlah/Satuan
(4)

Omzet per bulan

(Rp)
(5)

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(6)

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No

Jenis Harta

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

Jumlah/Satuan
(4)

Harga Perolehan
(Rp)
(5)

JUMLAH

I.3.

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

SURAT BERHARGA
No

Jenis Surat Berharga

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

Jumlah Lembar /
% Kepemilikan
(4)

Nama Perusahaan
(5)

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

JUMLAH

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No

Jenis Kas

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

JUMLAH

I.5.

PIUTANG

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(4)

Nomor Rekening
(5)

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)

No
(1)

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(3)

Nomor Rekening
(4)

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)
(5)

1
2

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

I.6.

HUTANG
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)

No
(1)

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(3)

Nomor Rekening
(4)

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)
(5)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)=(1+2+3)-(4)

56,565,600.00

10,800,000.00

4,324,752.00

JUMLAH

Jenis Penghasilan
(2)
Sertifikasi Dosen

Lembaga
(3)
Politeknik Negeri Lhokseumawe

63,072,120.00
63,072,120.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No
(1)

8,618,232.00

Total Penghasilan Bersih

(4)
48,080,760.00

Uang Makan (Absen)

Politeknik Negeri Lhokseumawe

JUMLAH

3,600,000.00
51,680,760.00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No

Jenis Penghasilan

Alamat Pemberi Hibah

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No

Nama Suami/Istri

Pekerjaan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

IR. SUTIRTA

III.DATA KELUARGA

PNS

39,939,600.00

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

IR. SUTIRTA

SIMPANG TIGA/11-04-1961

SIMPANG TIGA/22-03-1989

PERUM POLTEK BLOK VI/6

LHOKSEUMWE

PNS

III.2. DATA ANAK

No

Nama Anak

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1 HANYTA KHAIRUNNISA

LHOKSEUMAWE/17-05-1992

WANITA

MAHASISWA

2 AHMAD ABRAR HAZIRI

LHOKSEUMAWE/18-06-1996

PRIA

MAHASISWA

3 RAYDI AUFAR

LHOKSEUMAWE/21-06-2002

PRIA

SISWA

PERUM POLTEK BLOK VI/6

LHOKSEUMWE
PERUM POLTEK BLOK VI/6
LHOKSEUMWE
PERUM POLTEK BLOK VI/6
LHOKSEUMWE

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: IR. HANAFIAH, MT

No KTP

: 1173031508560001

Tempat/Tanggal Lahir

: JEUNIB/15 AGUSTUS 1956

Pangkat/Jabatan

: Pembina Utama Muda, Lektor Kepala

Alamat

: PERUM POLTEK BLOK IV/6

NPWP

: 143473122102000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Buketrata, Agustus 2016

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000
IR. HANAFIAH, MT
NIP 195608151989021001

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1
2
3
4

Instansi Pemerintah
Tahun
Data Pribadi
Harta Kekayaan

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
:
:
:
:
:
:

I.2.

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

1.2.1 Alat Transportasi

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)

:
:
:
:
:

Kolom (5)
Kolom (6)

:
:

1.2.2

Kolom (1)

Kolom (2)

Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:

1.2. 3

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:
:
:

I.3.

SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:
:
:

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:
:
:

I.5.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
:
:
:

Kolom (4)
Kolom (5)

:
:

I.6.

HUTANG

Kolom (1)
Kolom (2)

Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pela
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
:
:

Kolom (3)

Kolom (4)
Kolom (5)

:
:

II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sew
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya

II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

esuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara
Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor Urut
Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
cukup yang
jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan
Nama
hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas
Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
(merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak
lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas
HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor,
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya
PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.

289,680
99,000
471,380
188,552
1,048,612

ongkos nyu
600,000.00
listrik
400,000.00
bahan baka
155,000.00
beras
140,000.00
lauk pauk
150,000.00
jajan anak
100,000.00
spp mhs
8,000,000.00
transportas
50,000.00

pengobatan

100,000.00

serdos
absen

PROFESI
PENGELU

9,000,000.00
400,000.00

12

1
1
1
3
30
30
2.00
30

12
12
12
12
12
12
1
12

12

4,006,730.00
250,000.00
4,256,730.00

12
6
30

5,656,560

7,200,000.00
4,800,000.00
1,860,000.00
5,040,000.00
54,000,000.00
36,000,000.00
16,000,000.00
18,000,000.00
142,900,000.00
1,200,000.00
144,100,000.00

51,080,760.00
54,000,000.00
12,000,000.00
42,000,000.00