DIARE

Alpha Fardah A, Andy Danna,

IG. M.Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marte Sudarmo

KOMPETENSI TINGKAT
4
Setelah membaca modul pembelajaran mengenai diare, dokter umum mampu
membuat diagnosis diare berdasarkan pemeriksaan f isik dan pemeriksaan
tambahan. Dokter umum juga mampu memutuskan dan mampu menangani diare
secara mandiri hingga tuntas.
BATASAN
Keluarnya tinja cair lebih dari tiga kali dalam 24 jam.
Pada 0-2 bulan frekuensi buang air besar anak yang minum ASI bisa mencapai 8-10
kali sehari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji, dan berbau asam. Selama
berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi
merupakan
intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya
perkembangan saluran cerna.
I. Diare akut: terjadi akut dan berlangsung paling lama 14 hari
Diare berdarah adalah episode diare akut yang tinjanya ditemukan darah
terlihat secara kasat mata. Darah yang hanya terlihat secara mikroskopis atau
tinja berwarna hitam merupakan indikasi adanya darah pada saluran cerna atas,
bukan merupakan diare berdarah.
II. Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang
berlangsung selama 14 hari atau lebih yang disebabkan oleh infeksi .
Ill. Diare kronis adalah diare dengan atau tanpa disertai darah yang
berlangsung selama 14 hari atau lebih yang bukan disebabkan oleh infeksi.
DIARE AKUT

Patofisiologi
Patogenesis

dan

Ketidak seimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting pada

patogenesis diare, terjadi perubahan absorbsi dan sekresi cairan dan elektrolit, yang
dapat meningkatkan terjadinya dehidrasi. Peningkatan pengeluaran cairan dapat
terjadi oleh karena :
Sekresi yang meningkat (secretory diarrhea), pada diare infeksi.

 Osmotik oleh karena adanya bahan-bahan dalam lumen usus.

Motilitas usus yang meningkat.
Virus seperti rotavirus menginvasi dan berkembang biak di dalam epitel vili
usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel
vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara
oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan malabsorpsi,
sekresi air dan elektrolit oleh sel kripta imatur dan defek transpor akibat efek
toksin protein virus. Keadaan ini tampak pada tinja penderita yang berbentuk cair
dan tidak terdapat darah pada tinja. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami
regenerasi dan epitel vili menjadi matang.
Bakteri invasif (seperti Shigella, C.jejuni, Enteroinvasive E.coli, dan
Salmonella) menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel
epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan di bagian distal ileum.
Invasi diikuti pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang
menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau tampak
adanya darah dalam tinja.
Gejala Klinis

Frekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain
dari biasanya dapat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain,
anoreksia panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi,
gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah maupun intoleransi laktosa.
Penyebab

Enteral:
Infeksi:
- Virus: Rotavirus, adenovirus, dan lain-lain
- Bakteri: Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia, Campylobacter.
Parasit, Protozoa (Ent. Histolitika).
- Jamur dll.
Intoksikasi makanan
Parenteral:
Infeksi parenteral: ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dan lain-lain.
Komplikasi

Awal:
Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut
terhadap karbohidrat dan lemak.

Lambat:
-

Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea)

Intoleransi klinik karbohidrat yang berkepanjangan.
Diare persisten

Diare kronis:
-

Sindrom postenteritis
Diare intraktabel

Cara Pemeriksaan

Etiologis:
Klinis
Analisis feses
Kultur feses
Kultur faeces tidak dilakukan secara rutin. Kultur faeces dilakukan hanya bila
secara klinis diare cenderung menjadi diare bermasalah seperti menjadi diare
berkepanjangan, diare persisten
Menentukan adanya dehidrasi atau tidak
Penentuan derajat dehidrasi memegang peranan yang penting. Menurut
Haroen Noerasid (Modifikasi) memberikan petunjuk bahwa rasa haus dan
oliguria ringan menunjukkan dehidrasi ringan apabila ditambahkan turgor
kulit .yang menurun, ubun-ubun besar cekung dan mata yang cekung sebagai
"tanda jaringan", maka kondisi ini menunjukkan dehidrasi sedang. Dehidrasi
apabila ditambah dengan perubahan tanda vital, yaitu perubahan pada
kesadaran seperti somnolen, sopor, koma atau didapatkan renjatan.
Tabel 1. Kriteria penentuan derajat dehidrasi menurut WHO (2005)
Klasifikasi
DEHIDRASI BERAT

Gejala
Paling tidak didapatkan dua gejala:
Letargi I penurunan kesadaran

Mata cowong

Malas minum

Turgor kulit sangat menurun( > 2 detik)

DEHIDRASI RINGAN
SEDANG

TANPA DEHIDRASI

Paling tidak didapatkan dua gejala atau satu gejala dehidrasi

berat dan satu gejala:

Anak gelisah/iritabel

Mata cowong

Anak tampak haus/ingin minum banyak

Turgor kulit menurun

Tidak cukup gejala untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi

be rat atau ringan-sedang

Gangguan elektrolit dan gas darah

Pemeriksaan serum elektrolit (hipernatremia, hiponatremia, hipokalemin)
dan pemeriksaan gas darah dilakukan apabila ada gejala klinis yang
mendukung ketidak seimbangan elektrolit dan gangguan gas darah

Penatalaksanaan
Resusitasi Cairan sesuai klasifikasi derajat dehidrasi
Dehidrasi Berat
Lakukan rehidrasi cairan secara intravena dengan cairan Ringer's lacta.tc
(RL) atau normal salin (0,9% NaCl) Berikan 30 cc/kg dalam waktu 1jam
(usia < 12 bulan) dan 30 menit (>12 bulan). Pemberian cairan ini dapat
diulang sekali apabila dehidrasi berat belum teratasi. Pemberian cairan.
intravena dilanjutkan dengan pemberian cairan secara oral dengan Oralit.
Pada anak dengan tanda dehidrasi berat yang tidak membaik selama
resusitasi cairan intravena, pertimbangkan terjadinya diare dengan volume
yang besar selama anak menjalani rehidrasi cairan intravena.
Lakukan evaluasi setelah cairan resusitasi intravena diberikan. Tentuknan
derajat dehidrasi anak.
Berikan terapi cairan sesuai derajat dehidrasi yang ditemukan setelah
resusitasi cairan dehidrasi berat terpenuhi.
Dehidrasi Ringan-Sedang
Lakukan rehidrasi cairan secara oral dengan Oralit dalam waktu 3 jam .
Berikan cairan sejumlah 50-70 cc/kg berat badan.

Apabila anak ingin meminum cairan Oralit lebih banyak daripada cairan
yang dianjurkan tersebut, berikan lebih.
Tabel2. Terapi cairan standar (iso hiponatremia) untuk segala usia kecuali neonatus
Derajat
Oehidrasi
BERAT
RINGAN
SEDANG 6-9%

Kebutuhan Cairan
30 ml/kg/ 1jam
= 10 tts/kg/mnt
50-70 ml/kg/3 jam
= 3-5 tts/kg/mnt

TANPA
DEHIDRASI

10-20 ml/kg/ setiap

kali diare

Jenis Cairan
RL
HSD Atau KA-EN 38
Atau Oralit
Larutan RT atau oralit

Keterangan :
T.I.V:tetes intra venus
T.I.G: tetes intra gastrik
(untuk jenis-jenis cairan lihat lampiran 1)

Cara/lama Pemberian
T.I.V/ 1 Jam atau lebih
cepat
T.I.V/ 3 Jam Atau
T.I.G/ 3 Jam Atau
Oral 3 jam
Oral sampai diare
berhenti

 Tunjukkan pada ibu cara memberikan Oralit. Satu sendok makan tiap 1-2
menit (usia < 2 tahun) atau meminum dari gelas secara perlahan (usia > 2
tahun).
.
Evaluasi secara berkala . Apabila anak muntah atau ditemukan distensi
abdomen, tunggu 10menit lalu lanjutkan pemberian Oralit lebih perlahan.
Setelah 3 jam, evaluasi ulang status dehidrasi anak dan sesuaikan tata
laksana sesuai derajat dehidrasi yang ditemukan. Dianjurkan memulai
pemberian makan segera setelah rehidrasi selesai.
Perkecualian:
A. Neonatus ( < 3 bulan )

D10%/0,18NaCl
Dl0%/0,18NaCI

30 ml/kg.BB
70 ml/kg.BB

2 jam
6 jam

B. Penyakit penyerta (bronkopneumonia, malnutrisi berat, dan sebagainya)

HSD
30 ml/kg.BB
2 jam
HSD
70 ml/kg.BB
6 jam
C. Hipernatremia:
HSD

320 ml/kg.BB

48 jam

Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara
lambat.
Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses: 320 mi/kg
dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kg/menit).
Tanpa dehidrasi
Apabila anak menyusui anjurkan ibu untuk memberikan ASI lebih
sering dan waktu lebih lama saat menyusui. Apabila anak ASI ekslusif,
tambahkan cairan Oralit atau air putih sebagai tambahan ASI.
Pada anak yang tidak rnenyusui, berikan cairan Oralit atau makanan yang
berbentuk cair (sup, air beras, minuman yogurt) atau air putih.
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, anjurkan ibu untuk memberi cairan
paling tidak sebanyak
o 50-100 cc setiap diare cair pada anak < 2 tahun
o 100-200 cc setiap diare cair pada anak > 2 tahun
Anjurkan ibu untuk kembali segera ke rumah sakit apabila anak menjadi
lebih sakit, tidak dapat minum atau menyusui, malas minum, demam atau
ditemukan darah pada feses.
Dietetik
Makanan tetap diberikan, ASI maupun formula diteruskan. Makanan
tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna. Susu

formula yang digunakan berupa susu bebas laktosa atau susu formula yang
diencerkan.
Pemberian suplementasi zinc selama 10-14 hari dengan dosis 10 mg/hari
(untuk anak di bawah 6 bulan) dan 20 mg/hari (untuk anak di atas 6 bulan).
Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial. Sebagian besar kejadian
diare akut tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik diberikan apabila ada
kecurigaan infeksi bakteri atau pada kasus risiko tinggi, misalnya bayi sangat
muda, gizi kurang atau ada penyakit penyerta (lihat lampiran 2).
Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1tahun); 50.000 IU (untuk anak
di bawah 1Tahun).
Probiotik: 1kapsul/1 bungkus per hari.
Pengobatan problem penyerta.
Obat antidiare tidak dianjurkan.

DIARE BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE)

Patofisiologi

Terjadi kerusakan mukosa usus yang berkepanjangan dengan akibat

terjadinya malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, berkurangnya
hormon enterik serta pertumbuhan kuman yang berlebihan.
Terjadinya suatu sindrom paska-enteritis yang merupakan sebab dan
akibat sejumlah faktor yang multikompleks .

Penyebab:
Intoleransi sekunder
Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi
(CMPSE) dan kedelai.
Malnutrisi
Enteropatogen
Parasit
Gejala Klinik:

Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan
kembung.
Etiologi:

Infeksi
Malabsorpsi
Penanganan diare akut yang tidak adekuat.

Tabel3. Penatalaksanaan diare berkepanjangan

Penyebab
lntolerasl gula

Uji
Adanya reducing subtante
dalam feses

Pengobatan
Eksklusi gula

Food protein

Ekslusi dan challenge

makanan, bila mungkin
biopsi usus

Eksklusi protein makanan

Malnutrisi

Klinis & tes biokimia

Rehabilitasi makanan

Adanya
enterobakter
patogen
persistent

Pemeriksaan feses, cairan

& mukosa duodenum &
jejunum

Antibiotik yang sesuai

Parasit

Pemeriksaan feses, cairan

& mukosa duodenum &
jejunum

Antibiotik yang sesuai

UTI

Kultur urine

Antibiotik yang sesuai

Pemeriksaan
Feses:
Mikroskopis
Kultur feses dan kultur urin
Tes-tes malabsorpsi:
Karbohidrat (pH, Clinitest)
Lemak: tes floating (tes Rosipal)

Penatalaksanaan
Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan.
Identifikasi penyebab
Pengobatan sesuai penyebab
Pengelolaan diet yang rasional

Komplikasi
Diare kronis atau intraktabel
DIARE KRONIS
Patofisiologi
Penyebab yang multi kompleks dari diare kronis menyebabkan patofisiologi
yang komplek, saling mempengaruhi dan mungkin memperberat keadaan.

Mekanisme terjadinya diare kronis: Osmotik:

Overfeeding
Malabsorpsi karbohidrat
Bahan makanan yang tak berserat
Sekretori:
Infeksi interopatogen
Interotropik - hormone secreting factor
Overgrowth Bakteria, malabsorpsi asam empedu dan asam lemak:
Usus halus terkontaminasi
Reseksi ileum
Abnormalitas absorpsi ion active chloride diarrhea congenital
Kerusakan Mukosa:
Enteritis atau kolitis infectious
Gastro enteropathy karena alergi
Celiac disease
Inflamatory Bowel Disease
Motilitas Intestinal abnormal dan atau berkurangnya permukaan usus yang
berfungsi
Hypomotility
Hypemzotility
Short Bowel Syndrome
Penyebab dan Faktor Risiko
Infeksi:
Ekstraintestinal :sering UTI
Intraintestinal: penyebab patogen khusus, sering:
Enteroadherent E.coli (EAEC)
2. Cryptosporadium
3. Enteropathogenic E.coli (EPEC)
4. Salmonella non typhoid
5. Entamoeba hystolitica
Faktor penderita:
Usia kurang dari 3 bulan
Gizi buruk
Depresi sistem immunologis
Ensim-ensim yang berkurang

Faktor lain: kejadian diare akut yang terdahulu merupakan risiko terjadinya
diare kronis.
Penanganan yang tidak efcktif menambah risiko terjadinya diare kronis.
Gejala Klinis
Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan atau infeksi
enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi.
Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis yang teliti.
Pemeriksaan Fisik
Adanya gagal tumbuh
Gejala lain yang menyertai
Pemeriksaan anorektal
Riwayat Diet Laboratorium
Kultur feses
Uji malabsorpsi
gula: pH, Clinitest
lemak: Floating test
Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, misal kultur urine.
X-foto abdomen atau barium untuk menyingkirkan kelainan anatomis.
Eliminasi dan chalenge untuk CMPSE.
Komplikasi
Sepsis
Malnutrisi -.--> gangguan tumbuh kernbang
Penatalaksanaan
Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada Kausal
Supportif dan dietetik "
Vit A 100.000-200.000 U lx i.m.
Vit B-compleks, Vit C.
Dietetik
Dalam keadaan berat mungkin diperlukan parenteral nutrisi
Enteral Continous Drip Feeding rnernberikan hasil yang baik dengan formula
khusus (low lactose)