KUESIONER

FAKTOR RISIKO KEJADIAN FILARIASIS

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALEKE
No : .....

Tanggal : ..../..../......

A. Karakteristik Responden
Nama
: .........................................
Umur
: .........................................
Jenis Kelamin
: .........................................
Pendidikan Terakhir : .........................................
B. Pertanyaan Tentang Kejadian Penyakit Filariasis
1. Apakah anda sedang menderita penyakit filariasis ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah menderita penyakit filariasis ?
a. Ya
b. Tidak
C. Pertanyaan Tentang Lokasi Rumah Dekat Persawahan
1. Apakah tempat tinggal responden berada di sekitar persawahan ?
a.
Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, berapa jarak sawah dengan rumah anda ?
a. < 500 meter
b. 500 meter
D. Pertanyaan Tentang Kebiasaan Keluar Rumah Pada Malam Hari
1. Apakah anda sering keluar rumah pada malam hari
a. Ya
b. Tidak
2. Mulai jam berapa anda mulai pergi keluar rumah pada malam hari ?
a. Jam 18.00 s/d 23.00
b. Di atas jam 23.00
E. Pertanyaan Tentang Penggunaan Kelambu
1. Apakah pada saat tidur malam hari anda tidak menggunakan kelambu?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana kondisi kelambu anda pakai ?
a. Masih Bagus
b. Sudah Rusak (berlubang)
F. Pertanyaan Tentang Kondisi Rumah
1. Bagaimana bentuk rumah responden ?
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Rumah Panggung
2. Apakah dinding rumah responden mempunyai celah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah rumah responden tidak memiliki plafon ?

a. Ya
b. Tidak
4. Jika Ya, berapa ketinggian plafon tersebut ?
a. 2,4 m
b. 2,4 m
5. Apakah plafon tersebut mempunyai celah ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah rumah responden memiliki ventilasi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah semua ruangan dirumah responden terdapat ventilasi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah responden tidak memiliki kawat anti nyamuk (kassa) pada
ventilasi ?
a. Ya

b. Tidak