Perihal

: Permohonan Surat Izin

Praktek Dokter (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Utara
di
Kotabumi

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: dr. MUTIARA FITRI SUBIYANTO

Alamat

Tempat, Tanggal Lahir

: Jl. Karimun Jawa Indah Sejahtera Blok B No. 5-6 LKI

RT/ 010 Kel. Sukarame Kec. Sukarame
Kota Bandar Lampung Provinsi Lampung
: Bandar Lampung, 30 Mei 1987

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tahun Lulus

: 2014

Nomor STR

: 1821100114150915

No. Rekomendasi
Organisasi Profesi

: ..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
ke - saya pada Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf yang terletak di Jl. Lintas
Sumatera No. 12 Kalibalangan Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung
Utara.
Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopi ijazah dan traskrip nilai
2. Fotocopi Surat tanda registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
3. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (IDI)
4. Surat Rekomendasi Dari Direktur Rumah Sakit HI. Muhammad Yusuf
5. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak
2 (dua) lembar
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Kalibalangan, Juli 2014
Yang memohon,

dr. MUTIARA FITRI SUBIYANTO