LAMPIRAN K1

LAMPIRAN FORM K-1

K-1
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM KEILMUAN
Nama Program

: Sosialisasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Rumah Tangga

Nama Mhs
NIM
Fakultas
Jurusan /Prodi

: Dea Bastiangga
: 22010112130088
: Kedokteran
: Pendidikan Dokter

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

: GONDOSULI
: BULU 1
: TEMANGGUNG

PELAKSANAAN KEGIATAN
NO

TGL

13/7/2016
s.d.
14/7/2016

Survey lanjutan

15/7/2016

Permohonan izin ke pengurus

PKK

2
3

5
6
7

15/7/2016
s.d.
17/7/2016
16/7/2016
s.d.
18/7/2016
21/7/2016
21/7/2016

URAIAN KEGIATAN

Persiapan Materi
Pembuatan dan pengeditan
booklet PHBS Rumah tangga
dari DepKes
Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi kegiatan
JUMLAH

PELAKSANAAN PROGRAM
Nama Program

: Edukasi

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

WAKTU
JOK PEMDA/MITRA
URAIAN PESERTA
SWADAYA
LPPM
MHS
(JAM)
(ORANG)
(W X P)
PENGGUNAAN
DANA
Pencetakan booklet
10
4
40
PHBS sebanyak
35
Rp. 175.000
buah @ Rp5000

LAIN
LAIN

JUMLAH

PARAF DKKN

*) JOK = jam - orang kegiatan ( waktu

x jumlah peserta/ bukan mhs KKN)
Nilai JOK LOKAL = Rp. 2500 (Dua
Ribu Lima Ratus Rupiah)

13

10

3
2

34
0

102
0

LAMPIRAN FORM K-1

40

40

146

K-1

JUMLAH
PENERIMAAN
SUMBANGAN
Saldo Uang Tunai

Rp. 175.000

KARTU KONTROL
KEILMUAN
tentang Batuk dan Etika Batuk

Nama Mhs
NIM
Fakultas
Jurusan /Prodi

: Dea Bastiangga
: 22010112130088
: Kedokteran
: Pendidikan Dokter

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

: GONDOSULI
: BULU
: TEMANGGUNG

PELAKSANAAN KEGIATAN
NO
1

TGL

13/7/2016

15/7/2016

URAIAN KEGIATAN

PESERTA
(ORANG)

JOK
(W X
P)

16

0
0
35
1

0
0
70
3

35

43

110

WAKTU
(JAM)

Survey lanjutan di SD 2
Gondosuli dan SMP Eyzzul
Moslem Gondosuli
Perizinan di SD 2 Gondosuli
dan SMP Eyzzul Moslem
Persiapan Materi
Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi Kegiatan

JUMLAH

*) JOK = jam - orang kegiatan ( waktu x jumlah peserta/ bukan mhs KKN)
Nilai JOK LOKAL = Rp. 2500 (Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

*) JOK = jam - orang kegiatan ( waktu x jumlah peserta/ bukan mhs KKN)
Nilai JOK LOKAL = Rp. 2500 (Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

LAMPIRAN K-2

LAMPIRAN FORM K-2

K-2
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM MULTIDISIPLIN
Nama Program

: Pemetaan UMKM di Desa Ngadirejo

Nama Mhs
NIM
Fakultas
Jurusan

: Adinda Indah Karina

: 14010412140136
: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
: Hubungan Internasional

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

:Ngadirejo
:Salaman
:Magelang

PELAKSANAAN KEGIATAN
NO

TGL

19/01/2016

URAIAN KEGIATAN
Survey dan koordinasi dengan

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

WAKTU
(JAM)

PESERTA
(ORANG)

PJOK
(W X
P)

URAIAN
PENGGUNAAN
DANA
Pencetakan dan

SWADAYA

PEMDA/MITRA

LPPM

MHS
Rp

LAINLAIN

JUMLAH

Rp 30.000,-

PARAF
DKKN

penggandaan form
pemetaan UMKM

Kepala Desa Ngadirejo

2

30.000,-

20/01/2016

Perencanaan Kegiatan

21/01/2016

Konfirmasi jumlah dan

lokasi UMKM ke setiap
dusun

12

48

22/01/2016

Persiapan formUMKM

23/01/2016

Pelaksanaan kegiatan

15

24/01/2016

Pelaksanaan kegiatan

15

25/01/2016

Pelaksanaan kegiatan

15

26/01/2016

Pelaksanaan kegiatan

12

27/01/2016

Evaluasi kegiatan

7
8
9

JUMLAH

35

26

113

JUMLAH

Rp
30.000,-

PENERIMAAN
SUMBANGAN

Saldo Uang Tunai

Rp 30.000,-

*) JOK = jam - orang kegiatan ( waktu x jumlah peserta/ bukan mhs KKN)
Nilai JOK LOKAL = Rp. 2500 (Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

LAMPIRAN FORM K-2

KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM MULTIDISIPLIN

Nama Program
Nama Mhs
NIM
Fakultas
Jurusan

: Pendampingan Pengenalan dan Pembuatan Apotek Hidup

: Adinda Indah Karina
: 14010412140136
Desa/Kelurahan
: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Kecamatan
: Hubungan Internasional
Kabupaten

:NGADIREJO
:SALAMAN
: MAGELANG

PELAKSANAAN KEGIATAN
O

TGL

URAIAN KEGIATAN

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

WAKTU
(JAM)

PESERTA
(ORANG)

PJO
K (W
X P)

8/02/2016

Survey dan koordinasi dengan

perangkat dusun kepala dusun terkait
keberadaan dan keaktifan posdaya
yang ada

8/02/2016

Pencarian informasi terkait program

posdaya yang ada kepada pak RT

15

9/02/2016

Koordinasi dengan tim KKN terkait

URAIAN
PENGGUNAA
N DANA

SWADAYA

PEMDA/MITR
A

LPP
M

Pembelian
empon-emponan

Rp
7.000,-

Rp 7.000,-

Rp
50.000,-

Rp
50.000,-

Rp

Rp

Pembelian bibit
tanaman obat
berdaun
Pencetakan

MHS

LAIN
LAIN

JUMLA
H

PARAF
DKKN

9/02/2016

9/02/2016

12/02/2016

7
13/02/2016
8

14/02/20
16

penentuan program posdaya

lingkungan yaitu apotek hidup
Penyusunan materi sosialisasi tentang
apotek hidup
Melakukan pengenalan apotek hidup
pada saat perkumpulan ibu-ibu PKK
Jetis I sekaligus fixsasi waktu dan
tempat untuk mempraktekkan
Pembelian bibit tanaman yang akan
ditanam
Praktek apotek hidup berupa
penanaman 12 bibit tanaman
obat yang telah disediakan
Evaluasi program
JUMLAH

materi sosialisasi

15.000,-

25

125

24

20

120

35

54

292

JUMLAH

Rp
72.000,-

Nilai JOK LOKAL = Rp. 2500 (Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

LAMPIRAN R-1

LAMPIRAN FORM R-1 ( REKAPITULASI PROGRAM MAHASISWA )

R-1
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
( TINGKAT MAHASISWA )

Nama Mhs
Fakultas

15.000,-

: Adinda Indah Karina

: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Desa/Kelurahan
: NGADIREJO
Kecamatan
: SALAMAN

Rp
72.000,-

Prodi

NO

: Hubungan Internasional

Jenis
Program

NAMA PROGRAM

1.

Keilmuan

Pengenalan Identitas
dan Budaya Negara
ASEAN

Pengenalan MEA
(Masyarakat
Ekonomi ASEAN)
dan pentingnya bagi
desa
2.

Multidisipli
n

Pendataan UMKM
Pendampingan
Pengenalan dan
Pembuatan Apotek
Hidup

Kegiatan/ Aktivitas

Memberikan
pengenalan mengenai
nama, bendera,
bahasa, tempat wisata
khas, dan mata uang
dari 10 Negara
ASEAN. Dilanjutkan
dengan pembagian
kelompok untuk
bermain
games/permainan
terkait materi yang
telah dipaparkan
kepada siswa kelas V
SDN Ngadirejo.
Memaparkan secara
umum definisi,
landasan, tujuan, dan
pentingnya MEA bagi
desa melalui PPT
(Powerpoint) dan Video
Mengunjungi dan mendata
seluruh UMKM yang
terdapat di masing-masing
dusun di desa Ngadirejo
Membantu dalam
memperkenalkan apotek
hidup kepada warga Dusun
Jetis serta mendampingi
dan memfasilitasi
pembuatan apotek hidup
serta disertai dengan

Kabupaten

WAKTU
(JAM)

JOK

35

170

35

110

35

113

35

292

: MAGELANG

Swadaya

Pemda /
Mitra

LPPM

Mahasiswa

128

LainLain

JUMLAH

128

30

30
72

72

PARAF
DKKN

penjelasan manfaat dan

cara pengolahan berbagai
tanaman obat yang ditanam.
TOTAL

140

230

685

*) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN

..............dalam ribuan rupiah.................

LAMPIRAN FORM R-2 PROGRAM MULTIDISIPLIN

R-2
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

( TINGKAT DESA )

Nama Desa

: NGADIREJO

Jenis Program

: MULTIDISIPLIN

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

: NGADIREJO
: SALAMAN
: MAGELANG

230

N
o.

Nama Program

Kegiatan

Pemetaan UMKM di Desa

Ngadirejo

Pendampingan Posyandu

Apotek Hidup

Pendataan
UMKM
Pengoptimalan
dan
Pendampingan
Pengenalan
dan Praktik
Pembuatan
Survey dan
Pengenalan

4
5

Pengenalan mengenai 5s di
UMKM DesaNgadirejo
Pendampingan Taman
Anak-anak

Pendampingan

TOTAL

Swad
aya

Pem
da

LPP
M

Mhs
w

Lai
nLai
n

Wak
tu

JOK

35

113

30

30

35

174

20

20

35

292

72

72

35

99

40

40

35

704

40

40

175

138
2

202

23
2

LAMPIRAN FORM R-2 PROGRAM BANTU

R-2
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Jml
h

Par
af
DK
KN

( TINGKAT DESA )

N
o.

Nama Desa

: NGADIREJO

Jenis Program

: BANTU

Nama Program

Pengenalan dan Praktik

1 Pembuatan Biopori
TOTAL
*) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN
..............dalam ribuan rupiah.................

Kegiatan

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

Wakt
u

JOK

32

126

32

126

Swada
ya

Pemd
a

: NGADIREJO
: SALAMAN
: MAGELANG

LPPM

Mhsw

264

LainLain

Juml
ah

Para
f
DKK
N