Aspergiloma
Aspergiloma
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT
MARET 2012
ASPERGILLOMA
DISUSUN OLEH :
Indah Triayu Irianti
PEMBIMBING
dr. Rafika Rauf
SUPERVISOR
dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad, M.Kes
PENGUJI
dr.Isdiana Kaelan, Sp.Rad
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012
ASPERGILLOMA
(Indah Triayu Irianti, Rafika Rauf, Shofiyah Latief)
I.
PENDAHULUAN
Penyakit paru merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan naiknya angka
dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bulla emfisema dapat menjadi penyebab
terjadinya aspergilloma. Fungus ball yang tumbuh di dalam kavitas dapat bergerak dan
menyebabkan terjadinya hemoptisis yang berulang.5,6
II.
INSIDENS
Aspergilloma terjadi pada 10-15% pasien dengan penyakit paru kavitas, seperti
tuberkulosis,sarkoidosis,bronkiektasis,kista, dan bulla. Prevalensi aspergilloma mencapai
0,01% berdasarkan survey radiografi dada pada 10 tahun terakhir dalam populasi 60.000
pasien di Inggris. Sebuah studi kooperatif inggris menemukan bahwa pasien dengan riwayat
tuberkulosis paru dengan adanya cavitas berdinding tebal yang dialami lebih dari 7 tahun
memiliki tingkat resiko lebih tinggi menderita aspergilloma. Di India, didapatkan 41 pasien
yang menderita aspergilloma dalam rentang waktu 15 tahun dan tuberkulosis merupakan
penyebab paling umum. Tuberkulosis merupakan awal yang mendasari terjadinya
aspergilloma, terlihat pada 59-89% kasus. Di Brasil, ditemukan 19 pasien dengan kasus
aspergilloma antara tahun 1981 dan 2009 dengan usia berkisar 20-80 tahun. Dari 19 pasien,
11 adalah perempuan dan 8 laki-laki. Satu pasien meninggal akibat hemoptisis masif dengan
syok hipovolemik sebelum reseksi paru. 7,8,9
III.
dada. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma. Saluran pernafasan yang
dilalui oleh udara adalah hidung, faring, laring, trakea,bronkus, bronkiolus, dan alveoli.
Trakea terbentuk dari tulang rawan dan selaput fibromuskular,panjangnya sekitar 10-11 cm
sebagai lanjutan dari larynx, membentang mulai setinggi cervical 6 sampai tepi atas vertebra
thorakal 5.10
Thorax merupakan bagian superior batang badan, antara leher dan perut. Didalam
thoraks berisi rongga thoraks, rongga thoraks dibatasi oleh dinding thoraks dan diafragma
,diafragma terbagi menjadi dua kompartemen utama, yaitu: Cavum pleura dan mediastinum .
10
diakibatkan oleh penyakit seperti : tuberkulosis, sarkoidosis, bronkiektasis, abses paru, dan
neoplasia cavitatory.1,17
Gambar 1.6 : Aspergilloma merupakan bola jamur yang terbentuk akibat koloni jamur
di dalam kavitas paru paru yang selalu didasari oleh penyakit paru sebelumnya.18
V.
ETIOLOGI
Organ tubuh paling umum terkena aspergilloma adalah paru-paru. Aspergillus
fumigatus, biasanya hidup sebagai mikrospora (2-3 um). Namun orang yang telah memiliki
kelainan paru yang ditandai dengan adanya kavitas yang biasanya disebabkan oleh
tuberkulosis, berisiko untuk menderita aspergilloma. Jamur berdiam di kavitas dan mampu
tumbuh bebas dari gangguan karena sistem kekebalan tubuh tidak dapat menembus ke dalam
kavitas. Ketika jamur bermultiplikasi, mereka membentuk sebuah bola yang terdiri dari
jaringan yang mati dari paru- paru sekitarnya, mukus, dan debris didalam rongga paru dan
bronkus.1,19
VI.
PREDILEKSI
Pada kebanyakan kasus, dilaporkan lokasi yang paling sering terjadinya aspergilloma
adalah di bagian lobus atas paru, hal ini mungkin dikarenakan oleh lobus atas merupakan
area predileksi tuberkulosis. Kolonisasi saprophytic yang terbentuk didalam kavitas yang
tumbuh secara multiple maupun bilateral terutama di lobus atas paru mengarah pada
pembentukan bola jamur/fungus ball. 20,21
VII. PATOFISIOLOGI
Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibandingkan jamur lainnya.
Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 45 derajat yang tumbuh pesat pada
suhu tubuh normal manusia. Sistem immun alamiah akan berusaha menyingkirkan spora
mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada saluran pernafasan. Selanjutnya jika spora
sudah terlanjur masuk, akan ada perlawanan dari makrofag dan neutrofil melalui fagositosis.
Beberapa spesies aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses
fagositosis ini. Kortikosteroid terutama pada penderita asma juga akan melemahkan proses
fagosistosis ini. Keadaan immunosupresi lainnya (misalnya : AIDS, penyakit granulomatosa
kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi atau menurunkan jumlah
netrofil. Pada pasien immunokompromais invasif vaskular lebih sering terjadi dan
menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan paru. Individu dengan CNPA
umumnya akan mengalami pembentukan granuloma dan konsolidasi alveolar yang diselaselanya terdapat hifa. 1,6,20
Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi non invasif pada rongga atau kavitas yang
sudah ada sebelumnya. Kista, bulla, atau ektasis bronkus. Kondisi paling sering
mendasarinya adalah tuberculosis, sarkoidosis, dan bronkiektasis. Penyebab lainnya bisa
berupa fibrosis kistik, spondilitis ankilosa, kista bronkogenik, pnemonokoniasis,sekuestrasi
pulmonal, keganasan dengan kavitas, dan pnematokel sekunder karena pneumocystis carinii
pneumonia.1,19
Secara histologis, aspergilloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball
(mycetoma), yaitu sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan
fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainnya. Mycetoma ini dapat mengalami
kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto thoraks. Lebih dari setengah
pasien aspergilloma akan mengalami peningkatan presiptin serum. 22
VIII. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis sering asimptomatik, tetapi juga dapat dijumpai batuk yang kronik,
malaise, dan berat badan yang menurun. Hemoptisis merupakan gejala klinis yang sering
dijumpai pada sekitar 50-80% kasus. Kebanyakan pasien menderita episode perdarahan
intermitten yang jumlahnya sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami hemoptisis
yang parah dan dapat mengancam hidup.3
IX.
DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Dari anamnesis pada kebanyakan kasus, aspergilloma tidak menunjukkaan gejala yang
khas. Dari anamnesis yang didapatkan adanya keluhan berupa : batuk, sesak, demam,dan
hemoptisis. Dispnue, malaise, dan penurunan berat badan adalah keluhan tambahan pada
aspergilloma yang mungkin disebabkan oleh penyakit paru yang mendasarinya, demam
adalah temuan yang tidak biasa pada aspergilomma yang mungkin disebabkan oleh infeksi
bakteri yang bersamaan, serta adanya hemoptisis yang masif. 6,23
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sputum kultur, pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa hari untuk
tumbuhnya jamur sehingga bisa teridentifikasi. Pemeriksaan Aspergillus IgG presipitin.
Kadar IgG presipitin pada kasus aspergilloma sering lebih tinggi dari pada yang terlihat
pada penyakit aspergillus lain.3
3. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos
Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau bulat
lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu crecent of air.
Dengan
mengubah
posisi
pasien
biasanya
menunjukkan
bahwa
massa
tersebut
Gambar 1.2 : Foto Thorax posisi postero-anterior memperlihatkan aspergilloma di apex kiri
paru.25
Gambar 1.3 : Foto Thorax posisi antero-posterior menunjukkan lesi kavitas di lobus atas
paru bagian kanan dengan gambaran air crescent sign.26
Gambar 1.4 .Foto Thorax posisi postero-anterior memperlihatkan kavitas di lobus atas
kanan paru yang berisi massa intrakavitas.27
Gambar 1.5 : Foto Thorax posisi postero-anterior menunjukkan lesi cavitas yang berisi
massa yang solid dengan gambaran air cresent sign di lobus atas kanan.28
Gambaran 1.6 : Foto chest x-ray memperlihatkan kavitas besar yang berisi aspergilloma di
lobus atas paru kanan.29
CT Scan
Gambaran pada CT scan berupa kavtias yang terbentuk dengan baik dengan massa
jaringan lunak bulat tipis yang ditengahnya dikelilingi oleh air crescent sign atau monod
sign. Massa ini berbentuk bola atau bulat telur dan dapat bergerak jika terjadi perubahan
posisi. Massa tersebut dapat sepenuhnya mengisi kavitas sehingga mengambil bentuk
kavitas tersebut dan gambaran crecent of air disekitarnya dapat menghilang dan massa
tidak dapat bergerak lagi.24
Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga keadaan yang
berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi vaskular, arteri bronchial
yang mensuplai dinding kadang kadang dapat dilihat sebagai pembesaran yang nyata.
Pleura yang berdekatan mungkin akan menebal.24
Gambar 1.8 : Aspergilloma di dalam kavitas. Udara yang berbentuk bulan sabit
yang mengelilingi aspergilloma yang dikenal sebagai the Monod sign.31
Gambar 1.9 : CT Scan Thorax, kavitas bilateral dengan fungus ball yang bergantung pada
posisi.24
Gambar 2.0 : CT Scan Thorax, memperlihatkan fungus ball diantara ruang kosong.32
Gambar 2.1 : CT Scan Thorax posisi prone memperlihatkan massa solid yang bergerak di
dalam kavitas.28
Gambar 2.2 : Tampak gambaran bulla pada penyakit paru interstisial akibat paparan asbes
sebelumnya. Salah satu dari bulla tersebut telah membentuk koloni oleh aspergillus.33
Gambar 2.4 : CT Scan Thorax memperlihatkan air crescent sign dan invasi ke parenkim
dan pleura.28
Gambar 2.6 : CT Scan dada dengan kontras, memperlihatkan massa di lobus atas paru
bagian kanan. Tidak menunjukkan peningkatan kontras yang signifikan setelah pemberian
kontras IV.27
DIAGNOSIS BANDING
1. Abses Paru
Abses paru merupakan kematian jaringan paru dan pembentukan rongga yang
berisi sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Abses paru kebanyakan muncul sebagai
komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di mulut. Penderita abses paru
biasanya memiliki masalah periodontal. Sejumlah bakteri yang berasal yang berasal dari
celah gusi sampai ke saluran pernafasan bagian bawah dan menimbulkan infeksi. 33
Gambar 2.6 : Foto Thorax posisi anterior posterior. Tampak kavitas berdinding
tebal di lobus medial kiri paru, disertai gambaran air fluid level didalamnya.31
Gambar 2.7 : CT Scan thorax potongan axial, tampak gambaran cavitas di lobus
kiri bawah paru dengan permukaan dinding yang tebal,cavitas mempunyai garis
permukaan yang halus yang di dalamnya terdapat air fluid level. Terdapat reaksi
inflamasi pada paru (panah kuning).35
2. Kista Paru
Kista paru merupakan pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh secara
abnormal di paru paru. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan
merupakan suatu respon hipersensitivitas, keturunan, infeksi, maupun bahan kimia.
Biasanya muncul pada usia 30- 50 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak. Gejala
kista paru tergantung dari luas dan cara penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah
batuk yang menetap.3
Gambar 2.8 : Kista echinococcal paru terdiri dari tiga lapisan : exocyst, yang merupakan
membran pelindung, endocyst yang menghasilkan kista. Kista echinococcal paru dibatasi oleh
massa jaringan yang lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista ini pecah maka
udara akan terlihat disekitar pinggiran kista dan menghasilkan tanda meniscus sign atau tanda
bulan sabit sampai dengan air fluid level.36
Gambar 2.9 : CT Scan Thorax potongan axial memperlihatkan kista hydatid dengan
gambaran air fluid level yang terlihat sebagai iceberg sign.37
Gambar 3.0 : Kista pada bronkus di bagian posterior kanan lobus tengah paru.36
Gambar 3.1 : CT Scan thorax memperlihatkan kista pada bronkus dan 50% air
fluid level di dalam cavitas .36
3. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada
jaringan yang terinfeksi. Gejala yang timbul berupa demam, batuk, sesak nafas, nyeri
dada, malaise. Tanda-tanda yang ditemui berupa penurunan berat badan, anoreksia,
dispnue, dan sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.23,35
Gambar 3.3 : CT Scan Thorax memperlihatkan kavitas besar dengan dinding tipis di
lobus atas paru kiri. 38
XI.
PENATALAKSANAAN
Sebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan. Pengobatan
berat, jamur mungkin dapat dimatikan dengan suntikan ketokenazole ke rongga paru, obat
anti jamur oral atau parenteral jarang efektif seperti bola jamur yang tidak mempunyai
vaskularisasi. Adanya gejala hemoptisis yang masif pada aspergilloma, dengan pemberian
ampoterisin B telah memberikan gambaran keberhasilan 50% , dan 75- 100% untuk
kontrol akut hemoptisis. Aspergilloma dapat berespon terhadap kemoterapi anti jamur
spesifik. Pembedahan mungkin dapat dilakukan untuk membuang aspergilloma dan
menghentikan perdarahan.1,39
Pada hemoptisis yang masif, angiografi dapat dilakukan karena merupakan keadaan
emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat menyelamatkan kehidupan. Jika
prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus hemoptisis berulang, bedah eksisi dengan
lobektomi merupakan gold standard.1,40,41
XII. PROGNOSIS
Apapun pengobatannya, prognosisnya sangat tergantung pada penyakit kronis yang
mendasarinya. Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi
konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55% dibandingkan
dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan.1