PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
....................................................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM GAGASAN TERTULIS
Diusulkan oleh:
(nama)....................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................

Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

(nim)....................
.............................
.............................
.............................
.............................

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017

2014
2015
2016
2016
2016

PENGESAHAN PKM-GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan
:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan
: PKM-GT
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
: ..................................................................
b. NIM
: ..................................................................
c. Jurusan
: ..................................................................
d. Universitas
: Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email
: ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
: ..................................................................
b. NIDN
: ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon
: ..................................................................
..................................................................
Surabaya, 30 Januari 2017
Menyetujui
Wakil Dekan I
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd dan stempel asli

Ketua Pelaksana Kegiatan

Ttd asli ketua

(...............................................................)
NIP. ........................................

(..........................................................)
NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga

Dosen Pendamping

Ttd dan stempel asli

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.)

NIP. 197304062003121002

Ttd asli pendamping

(..........................................................)
NIDN. ........................................

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
PENDAHULUAN..................................................................................................1
Latar Belakang ........................................................................................1
Tujuan dan Manfaat yang Ingin Dicapai .................................................2
GAGASAN............................................................................................................3
Kondisi Kekinian Pencetus Gagasan.......................................................3
Solusi yang Pernah Ditawarkan ..............................................................4
Gagasan Baru yang Ditawarkan...............................................................4
Pihak yang Membantu untuk Mengimplementasikan Gagasan...............6
Langkah-langkah Strategis Implementasi Gagasan ................................7
KESIMPULAN......................................................................................................7
Inti Gagasan..............................................................................................7
Teknik Implementasi ...............................................................................8
Prediksi Keberhasilan Gagasan ...............................................................9
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................... 11
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping......................
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas ......
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Tim......................................................

PENDAHULUAN
Latar Belakang
............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
Tujuan dan Manfaat yang Ingin Dicapai
Tujuan gagasan tertulis ini adalah untuk :
a. ........................................
b. ........................................
c. dst.

GAGASAN
Kondisi Kekinian Pencetus Gagasan
..............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................
Solusi yang Pernah Ditawarkan
..............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................ .
Gagasan Baru yang Ditawarkan
..............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................
Pihak yang Membantu untuk Mengimplementasikan Gagasan
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................
Langkah Strategis untuk Mengimplementasikan Gagasan
........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................

KESIMPULAN
Inti Gagasan
Gagasan yang diajukan (uraikan)

Teknik Implementasi Gagasan

Teknik implementasi yang akan dilakukan (uraikan)

Prediksi Keberhasilan Gagasan

Prediksi hasil yang diharapkan akan tercapai (uraikan)

DAFTAR PUSTAKA
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang
Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )
No
1

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Surabaya, 30 Januari 2017
Pengusul,
Ttd asli ketua, tidak boleh di

(.......................................)
Lampiran Anggota

1
2
3
4
5
6
7

A. Identitas Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Surabaya, 30 Januari 2017
Pengusul,
Ttd asli anggota, tidak boleh di

(.......................................)
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Surabaya, 30 Januari 2017
Pengusul,
Ttd asli anggota, tidak boleh di

(.......................................)
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Surabaya, 30 Januari 2017
Pengusul,
Ttd asli anggota, tidak boleh di

(.......................................)
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Surabaya, 30 Januari 2017
Pengusul,
Ttd asli anggota, tidak boleh di

(.......................................)
Lampiran Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri

10

1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap (dengan gelar)

Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S1

S2

S3

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Surabaya, 30 Januari 2017
Dosen Pembimbing,
Ttd asli dosbing, tidak boleh di

(.......................................)
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No.

Nama / NIM

Program
Studi

Bidang Ilmu

Alokasi
Waktu

Uraian
Tugas

11

1.

2.

3.

4.

5.

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

12

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIM
:
Program Studi :
Fakultas
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Gagasan Tertulis saya dengan
judul: XXXXX , yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.

Mengetahui,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga

Surabaya, 30 Januari 2017

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000

TTD & Stempel ASLI

Tanda tangan
Dr. M. Hadi Shubhan.,SH., MH., CN
NIP 197304062003121002

(nama lengkap)
NIM.