PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
....................................................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM-PENELITIAN SOSIAL- HUMANIORA
Diusulkan oleh:
(nama)....................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................

Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

(nim)....................
.............................
.............................
.............................
.............................

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016

2014
2015
2016
2016
2016

PENGESAHAN PKM-SOSIAL HUMANIORA

1. Judul Kegiatan
:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan
: PKM-PSH
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
: ..................................................................
b. NIM
: ..................................................................
c. Jurusan
: ..................................................................
d. Universitas
: Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Alamat Email
: ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
: ..................................................................
b. NIDN
: ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon
: ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
: Rp...........................
b. Sumber lain
: Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :... bulan
Surabaya, 14 Oktober 2016
Menyetujui
Wakil Dekan I
Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd dan stempel asli

Ttd asli ketua

(..............................................................
.)
NIP. ........................................

(..............................................................
.)
NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga

Dosen Pendamping

Ttd dan stempel asli

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H.,

Ttd asli pendamping

(..............................................................

CN.)
NIP. 197304062003121002

.)
NIDN. ........................................

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv
DAFTAR TABEL...v
RINGKASAN........................................................................................................vi
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 LatarBelakang....................................................................................1
1.2 RumusanMasalah...............................................................................1
1.3 TujuanPenelitian................................................................................2
1.4 Luaran yang diharapkan.....................................................................3
1.5 ManfaatPenelitian..............................................................................3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
2.1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................4
2.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................5
2.3 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................5
2.4dst........................................................................................................5
BAB 3. METODE PENELITIAN..........................................................................6
3.1 Jenis Penelitian...................................................................................6
3.2 Lokasi dan waktu penelitian..............................................................6
3.3 Sumber dan strategi pengumpulan data.............................................6
3.4 Penentuan Variabel atau definisi konsep............................................7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................8
4.1 AnggaranBiaya...................................................................................8
4.2 JadwalKegiatan..................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................
Lampiran 1. BiodataKetua, AnggotadanDosenPendamping yang
ditandatangani...........................................................................10
Lampiran 2. JustifikasiAnggaranKegiatan.....................................................18
Lampiran 3. SusunanOrganisasi Tim PenelitidanPembagianTugas...............21
Lampiran 4.SuratPernyataanKetuaPenelitian................................................22

DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Tahapan Penelitian..............................................................................7
Gambar 3.2 KonsepPenelitian................................................................................8

DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Fenomenadanindikatorpenelitian..9
Tabel 3.2 Tahapandalamkonseppembangunanberkelanjutan.10

RINGKASAN
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kata kunci: ......................, .................., ......................, ..............................

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst.
1.3 Tujuan Penelitian
a. ........................................
b. ........................................

c. dst.
1.4 Luaran Penelitian
......................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......................................................
1.5 Manfaat Penelitian
a. ......................................................
b. .....................................................
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 xxxxxxx
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
2.2 .........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
2.3 .........................................................

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................
BAB 3
METODE PELAKSANAAN
3.1 Jenis Penelitian
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................
3.3 Sumber dan Strategi Pengumpulan data
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................
3.4 Penentuan variable atau Definisi konsep
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 AnggaranBiaya
No
Jenis Pengeluaran
1 Peralatan penunjang.
2 Bahan habis pakai
3 Perjalanan,
4 Lain-lain
Jumlah

Biaya (Rp)
Rp........................,Rp........................,Rp........................,Rp........................,Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

No
1
2
3
4
5

Kegiatan
Studi pustaka
Pembuatan
proposal
Perancangan
alat
.......
dst

Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

DAFTAR PUSTAKA
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang
Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.
1.
2.
3.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 14 Oktober 2016
Pengusul,

(.......................................)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.
1
2
3

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 14 Oktober 2016
Pengusul,

(.......................................

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 14 Oktober 2016
Pengusul,

(.......................................)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.
1
2
3

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 14 Oktober 2016
Pengusul,

(.......................................)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SMA

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 14 Oktober 2016
Pengusul,

(.......................................)
Lampiran Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon/HP

1
2
3
4
5
6
7

B. Riwayat Pendidikan
S1

S2

S3

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )
No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1
2
3
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No.
1
2

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 14 Oktober 2016
Dosen Pembimbing

(.......................................)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan utama dan penunjang
Justifikasi
Pemakaian

Material

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah (Rp)

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah (Rp)

Peralatan Penunjang 1
Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai
Justifikasi
Pemakaian

Material

Kuantitas

Material 1
SUB TOTAL (RP)
3. Biaya Akomodasi
Material

Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

SUB TOTAL (RP)

4. Lain-lain

HargaSatuan
(Rp)

Jumlah (Rp)

Material

Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

HargaSatuan
(Rp)

Jumlah
(Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Nama / NIM

Program
Studi

Bidang Ilmu

Alokasi
Uraian
Waktu
Tugas
(jam/minggu)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIM
:
ProgramStudi :
Fakultas
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PSh saya dengan judul: XXXXX ,
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Surabaya,14 Oktober 2016
Mengetahui,
Yang menyatakan,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga
Materai Rp 6.000

TTD & Stempel ASLI

Tanda tangan
Dr. M. Hadi Shubhan.,SH., MH., CN
NIP 197304062003121002

(nama lengkap)
NIM