Ulkus Decubitus
Ulkus Decubitus
PENDAHULUAN
Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus
dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. Istilah ulkus dekubitus
berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus
dekubitus dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus
dekebitus tidak hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang
menggunakan kursi roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus adalah bed
ridden, bedridden, bed rest injury, bedrest injury, air-filled beds, air-filled sitting
device, low-airloss bed, low air-loss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration,
pressure ulceration, dan decubitus ulceration.1,2,3,4
Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk
sebagai infeksi nosokimial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu
miliar setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien
dengan tirah baring lama di rumah sakit.2,3,
Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga
pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara
pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar
5-8% dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada
paraplegia.3,5,6
Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0.4% sampai 38%, pada
perawatan yang lama 2.2% sampai 23.9% dan pada perawatan di rumah 0 % sampai
29%. Insiden yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal
ini terjadi karena immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8% sampai
40%.3,4,5
Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka
insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11%. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian
adalah angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami
penyembuhan sangat tinggi yakni 90% walaupun mendapatkan terapi medik dan
bedah yang baik.3,4
Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah
posisi tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan
neurologi, pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut dan
pasien yang menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien
tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk
pada orang dengan sensivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari
atau tak disadari penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa
orang tersebut untuk merubah posisinya, sehingga akan mencegah daerah yang
tertekan tersebut mengalami kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika
tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler,
yakni sekitar 32 mmHg3,4
Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk disembuhkan.
Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam kehidupan. Komplikasi
ulkus dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Hal ini harus dibedakan dengan
infeksi yang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus. 1,2
Masalah ulkus dekubitus menjadi problem yang cukup serius baik di negara
maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya
perawatan, memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat penyakit
primer dan mengancam kehidupan pasien.3,4,6 Oleh karena itu, perlu pemahaman
cukup tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga
penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan
tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus tersebut.
BAB II
DIAGNOSIS ULKUS DEKUBITUS
2.1 Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit
tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau
benda keras lainnya dalam jangka panjang.1,2,4,7
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu,
punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang
terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada
usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan
yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk
memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.3,5,8
Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah
suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan
tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An
inflammatory, often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of
the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical
Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu
kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan
nekrosis.8
Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus
dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas,
biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel
dan nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually
over a bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).8
kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler)
akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.4,6,8
Tabel 1. Klasifikasi Bakteri pada Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak 1
2.4 Patofisologi
Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa faktor yang
mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi
mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus berdasarkan faktor yang mempengaruhinya
menjadi patomekanikal dan patofisilogi.1,4,8,10
a.
Patomekanikal
Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya
ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;
1.
tekanan yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan
yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik
akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang
lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga
akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan
ulserasi.1,8,10
Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip
dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium,
adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan
reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis
terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tandatanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena
serta edema dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk
perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi
hemoragik perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak
didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki
kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka
waktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan
eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit
dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang
mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan
kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan1,4,8,10
Pada tahun 1930, Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari
kapiler pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia
melaporkan bahwa tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada
midkapiler sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg.
Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan
hiperemia.8,10
Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60
mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara
mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang,
unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan
dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh
yang bersandar dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan
antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya
penutupan kapiler dan iskemik.8,11
Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah
kolagen. Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk terjadinya ulkus
dekubitus berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan
densitasnya (Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).6,8,12
3.
Luncuran
Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap
Gesekan
Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang
saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus
karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma
Immoblitas
Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring
diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan
daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien
posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling
berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan
oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi
ulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila
tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan
menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.1,11
Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus
dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan
metabolisme yang tinggi.1,10,11,13
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga
kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit
yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami
deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan
sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi
kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus
seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan
fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat
oksigenisasi darah pada kulit menurun.
yang
mempermudah
terjadinya
dekubitus
dan
2.5 Gejala1,7,10,12
Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang
paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.
Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,
trochanter mayor (20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,
scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung
pada posisi penderita.
10
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang
kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi
dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP
mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni8,13,14
1.
Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel
dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.
2.
Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan
adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15
hari.
3.
Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.
Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.
Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 38 minggu.
11
4.
Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat
terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh
dalam 3 - 6 bulan.
12
terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh
dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah
adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran
yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan
kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.2,4,7
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada
ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering
brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan
tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia,
anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.2,7,9
2.6 Pemeriksaan1,4,10,11
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan
diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan
penujang lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis
dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,
13
1.
2.
Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3.
Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4.
Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan
laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5.
Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan
ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin
level, transferrin level, dan serum protein level,
6.
Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau
MRI.
14
BAB III
PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA ULKUS DEKUBITUS
2.
3.
4.
umum
penatalaksanaan
ulkus
dekubitus
dibagi
menjadi
Nonmedikamentosa1,4,10,11
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi
pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah
faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.
15
Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan
meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi
penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat
penyembuha ulkus dekubitus.
Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus
dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan.
Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga
dapat membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik,
sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
B.
Medikamentosa3,4,6,12
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:
1.
Foams (sheets and fillers) Obliterate dead space, retain moisture, exudate absorption,
and mechanical debridement
Gauzes (woven and
nonwoven)
Hydrocolloids (wafers
and fillers)
Transparent films
16
Wound fillers
Wound pouches
Exudate control
lembab untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi
tidak menimbulkan nyeri.
Biological debridement, or maggot debridement therapy.
17
4.
18
5.
Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV
dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta
intervensi lainnya terhadap ulkus.
Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound
Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini
menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh
sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan
dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan
granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua
minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.
19
BAB IV
RINGKASAN
Ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas
yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik,
kematian sel dan nekrosis jaringan (NPUAP, 1989).
Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga
pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara
pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar
5-8% dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada
paraplegia. Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%.
Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas
meningkat menjadi empat sampai lima kali.
Infeksi kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus
mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species,
Pseudomonas species, Corynebacterium dan Bacteroides sp. Komplikasi yang dapat
terjadi berupa osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis
septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.
Berdasarkan faktor yang mempengaruhinya, mekanisme terbentuknya ulkus
dekubitus dibagi
meliputi tekanan yang lama, gaya luncuran, gesekan, dan immobilitas. Sedangkan
faktor patofisiologi meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan
metabolisme yang tinggi.
20
Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang
paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan
sampai
terbentuknya
suatu
ulkus.
Berdasarkan
gejala
klinis,
NPUAP
21
Daftar Pustaka
1.
Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph
T. DiPiro, dkk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi
6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90
2.
3.
Jr,
Don
Revis.
2008.
Decubitus
Ulcer.
5.
6.
7.
8.
Salcido, Richard. 2006. Pressure Ulcers and Wound Care. Availaible from URL:
www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008
9.
22
10.
Kirman,Christian N. 2008.
12.
13.
Susanto,
Heri.
2008.
Integumen
Disorder.
Availaible
from
URL:
23