FORMULIR KRITIK DAN SARAN ( RAWAT INAP )

Bapak/Ibu/Saudara yang kami hormati,

Sebagai upaya untuk terus meningkatkan mutu pelayanan kami, kami mengharap kesediaan anda untuk meluangkan
sedikit waktu mengisi angket mutu pelayanan rawat inap kami. Setiap jawaban yang bapak/ibu/saudara berikan merupakan
masukan yang sangat berguna bagi peningkatan kualitas pelayanan di RSIA Insan Permata. Terima kasih bapak/ibu/saudara telah
memberi kepercayaan kepada kami untuk melayani anda.

Beri tanda centang ( ) pada jawaban yang menurut anda sesuai!

LATAR BELAKANG RAWAT INAP
1. Sebelum perawatan anda saat ini, pernahkan anda di rawat di RSIA Insan Permata sebelumnya?
Belum pernah 1 kali 2 kali atau lebih
2. Yang menentukan pilihan rawat inap anda di RSIA Insan Permata saat ini adalah?
Dokter Pasien/keluarga Asuransi kesehatan/perusahaan Lainnya
3. Darimana anda mengenal RSIA Insan Permata?
Keluarga/teman Brosur RS Media: Surat kabar/radio/lainnya

PROSES MASUK RAWAT INAP (ADMITING)

No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
4. Kemudahan dan kecepatan waktu
pendaftaran
5. Kejelasan dan kelengkapan informasi
6. Keramahan petugas
Kesan secara umum

PERAWAT ANDA
No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
7. Sikap dan keramahan
8. Kejelasan informasi dan edukasi yang
berhubungan dengan perawat anda
9. Keterampilan perawat
10. Respon perawat terhadap panggilan
pasien
11. Seragam kebersihan dan penampilan
perawat
Kesan secara umum

DOKTER ANDA
No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
12. Kemudahan untuk ditemui saat anda
memerlukan konsultasi
13. Pelayanan ramah dan profesional
14. Penjelasan tentang proses penyakit
dan rencana pengobatan anda
15. Kunjungan (visite) teratur
16. Penampilan dokter
17. Koordinasi antar dokter (jika dirawat
lebih dari 1 dokter)
Kesan secara umum

GIZI
No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
18. Rasa makanan
19. Penyajian makanan
20. Variasi menu dan masakan
21. Kesesuaian menu dengan diet
22. Kunjungan petugas gizi untuk
memonitor diet anda
Kesan secara umum

LABORATORIUM
 No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
23. Sikap petugas laboratorium
24. Keterampilan petugas
25. Kecepatan pelayanan
Kesan secara umum

RADIOLOGI
No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
26. Sikap petugas radiologi
27. Keterampilan petugas radiologi
28. Kecepatan pelayanan radiologi
Kesan secara umum

PETUGAS RUMAH SAKIT LAINNYA

No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
29. Sikap dan keramahan petugas
keamanan
30. Sikap dan keramahan petugas
kebersihan
31. Sikap dan keramahan petugas parkir
Kesan secara umum

FISIK DAN FASILITAS RUMAH SAKIT

No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
32. Kebersihan dan kenyamanan ruang
perawatan anda
33. Kebersihan lingkungan RS
34. Fasilitas medis yang tersedia
35. Fasilitas umum yang tersedia
36. Fasilitas pelayanan ambulance
Kesan secara umum

ADMINISTRASI KEUANGAN
No. Keterangan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
Baik kurang
37. Sikap petugas
38. Keterampilan petugas
39. Kecepatan pelayanan
Kesan secara umum

KRITIK/SARAN/MASUKAN ATAU INFORMASI LAIN YANG INGIN ANDA TAMBAHKAN:

Jika memerlukan layanan kesehatan di kemudian hari, apakah anda akan kembali ke RSIA Insan Permata?
Ya, Karena ............................................................................................................................

Tidak. Karena ........................................................................................................................

Apakah anda akan merekomendasikan pelayanan RSIA Insan Permata untuk orang lain yang memerlukan pelayanan kesehatan?
Ya, Karena ............................................................................................................................

Tidak. Karena ........................................................................................................................

Terima kasih atas masukan yang anda berikan untuk lebih meningkatkan pelayanan kami
Semoga anda sehat senantiasa