PERLAKUAN KETERANGAN ATAU PENJELASAN

DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS KOSONG

RSUD Dr. R Soedjati

No Dok No. Revisi Halaman
Soemodiardjo
Purwodadi 1/1
Kabupaten Grobogan
Jl.D.I.Panjaitan
No.36 Purwodadi
Ditetapkan
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati S
Purwodadi Kabupaten Grobogan
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR DAN
OPERASIONAL
Dr.BAMBANG PUJIYANTO, M Kes
NIP: 19600819 198711 1 001
Pengertian Tata cara yang harus ditempuh Dokter dan tenaga medis lainnya
untuk menuliskan nama dan Tanda tangan atau paraf serta jam,
tanggal, bulan dan tahun setelah mengisikan catatan/rekaman di
dokumen rekam medis dan perlakuan pada keterangan atau penjelasan
yang telah dibaca dan dipahami, dokumen rekam medis kosong yang
sudah tidak terpakai.

Tujuan Mempertanggungjawabkan segala penulisan atau pencatatan di

dokumen rekam medis.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan Nomor : 445.61/ ./
2016 Tanggal 1 Maret 2016 tentang Pengisisan Dan Atau Update
Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.

Prosedur 1. Setelah Dokter dan Tenaga Medis lainnya mengisikan Diagnosis,

anamnesis, therapi dll yang telah diberikan kepada pasien maka
harus menuliskan nama dan tanda tangan, jam, tanggal, bulan,
tahun.
2. Untuk sisa ruang pada dokumen rekam medis yang tidak
digunakan dan pasien sudah dinyatakan pulang agar menghindari
adanya seseorang yang menambahkan penulisan dll maka pada
ruang kosong pada Dokumen Rekam Medis tersebut harus
diberikan tanda Z pula.
3. Penulisan Menggunakan Bolpoint warna hitam.
4. Penulisan tidak boleh menggunakan spidol, pencil, tinta.

Unit Terkait 1. Rawat Jalan.

2. Rawat Inap.
3. Instalasi Gawat Darurat.
4. Penunjang Medis.