PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Perkesmas Mapilli No. Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Hub Status Gizi Status Alat
Pendidika Pekerjaa TTV (TD, N, S,
No Nama dgn Umur JK Suku (TB, BB, Imunisa Bantu/
n Terakhir n Saat Ini P)
KK BMI) si Dasar Protesa
1. -
2. -
3. -
4. -
LANJUTAN
N Penampila Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
o
Nama
n Umum Saat ini Alergi Kesehatan Individu
1.
2.
3.
4.
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARG
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/Tidak*

Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ventilasi : Ya/Tidak*
Cukup/Kurang* ...
Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/Tidak*
Pencahayaan Rumah : ...
Baik/Tidak* Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/Tidak*
...
Saluran Buang Limbah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
BAik/Cukup/Kurang* Ya/Tidak*
...
... Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sumber Air Bersih : Ya/Tidak*
Sehat/Tidak ...
Sehat* .............................................................................. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
.................... ...................................................................... Ya/Tidak*
..................................................................... ..
Jamban Memenuhi Syarat : Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/Tidak* Ya/Tidak*
..
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Tempat Sampah : Ya/Tidak*
Ya/Tidak* ..
Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak*
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota ..
Keluarga Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
2
8m /orang :Ya/Tidak*.
Ya/Tidak*

..

Makan buah dan sayur setiap hari :

Ya/Tidak*
...
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak*.........................................................................................
.................................................
Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/Tidak*

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya
Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga
Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu Bidan tempat biasa melakukan pemeriksaan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : Ya
Tidak
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak, Jelaskanibu penderita memerlukan sejumlah vitamin & mengontrol makanan yg di konsumsi agar penyakit
yg di derita tdk bertambah parah.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan keluarga binging cara merawat dan mengatasi luka yg di derita oleh klien
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya Tidak,
 jelaskan keluarga tidak mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami ibunya dan kurang memahami perubahan-
perubahan yang terjadi pada ibunya
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan : Ya Tidak, Jelaskan keluarga rutin menjaga kebersihan lingkungannya. Setiap hari
minggu dan langit cerah keluarga akan melakukan kerja bakti membersihkan rumah
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya:
Ya Tidak, Jelaskan keluarga mampu memanfaatkan pelayanan kesehatan terdekat yang ada untuk mengatasi
masalah kesehatan yang ada pada keluarganya

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas
2. Menerima yankes sesuai rencana
(KemandirianKeluarga)
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
kriteria 1 s.d 7
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
- Kemandirian IV: Jika memenuhi
Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi Pola BAK Sianosis
GCS : jantung: ..... 3x/hr,vol300ml/hr Sekret / Slym
TD : mmHg Asites Akral Hematuri Irama ireguler
P : x/ menit dingin Poliuria Wheezing
S : 0
C Tanda Perdarahan: Oliguria
N : x/ menit purpura/ hematom/ Disuria Ronki ................................
Takikardia petekie/ hematemesis/ Inkontinensia ........
Bradikardia melena/ epistaksis* Retensi Otot bantu
Tubuh teraba hangat Tanda Anemia : Pucat/ Nyeri saat BAK napas ..................
Menggigil Konjungtiva pucat/ Lidah KemampuanBAK : Alat bantu
pucat/ Bibirpucat/ Mandiri/ nafas ....................
Akralpucat* Bantu Dispnea
TandaDehidrasi: sebagian/tergantung* Sesak
matacekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya Stridor
berkurang/ bibirkering * Gunakan
Pusing Krepirasi
Obat :Tidak/Ya
Kesemutan Kemampuan BAB
Berkeringat Rasa :Mandiri/
Haus Bantu
Pengisian kapiler 3 sebagian/tergantung*
detik Alat bantu: Tidak/Ya

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada
Nafsu Makan : Fraktur .............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi pada ..........................
Disphagia ........... Alat bantu : Disorientasi
Bau Nafas Tremor Jenis ...... Parese
Kerusakan gigi/gusi/ ........ Visus ........ Halusinasi
lidah/ Malaise / fatique Disartria
Atropi Fungsi pendengaran : Amnesia
geraham/rahang/palatum* Kekuatan otot Paralisis
Distensi Abdomen Postur tidak Kurang jelas Refleks patologis
Bising Usus: /menit normal ................. Tuli Kejang : sifat ..
Konstipasi RPS Atas : bebas/ lama ..
Diare .......x/hr terbatas/ Alat bantu
Hemoroid, kelemahan/ kelumpuhan frekwensi ....................................
grade ..................... (kanan / kiri)* Tinnitus Fungsi Penciuman
Teraba Masa RPS Bawah Fungsi Perasa Mampu
abdomen ......... :bebas/terbatas/ Mampu Terganggu
Stomatitis kelemahan/kelumpuhan Terganggu
(kanan / kiri)*
Warna ...................
Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
Riwayat obat
sebagian/tergantung* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi
pencahar .........
Berjalan : Mandiri/ Bantu Pus
Maag
sebagian/tergantung*
Konsistensi .......... Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Alat Bantu : Tidak/Ya*
Diet Khusus: Tidak/Ya Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
Nyeri : Tidak/Ya
Kebiasaan makan- Perubahan warna.
minum : Decubitus: grade Lokasi ...
Mandiri/ Bantu Tidur dan Istirahat
sebagian/ Susah tidur
Tergantung Waktu tidur :
Alergi Bantuan obat, ..
makanan/minuman :
Tidak/Ya
Alat bantu : Tidak/Ya
Mental KomunikasidanBudaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
Cemas Denial InteraksidenganKeluarga Gigi-Mulut kotor hari
Marah : Mata kotor Kulit Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Baik/ kotor sebagian/tergantung*
Depresi tehambat* ...................... Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/
Rendah diri Berkomunikasi: Hidung kotor Kuku Bantu
Menarik diri Lancar/ kotor sebagian/tergantung*
Agresif Perilaku terhambat* ............... Telinga kotor Menyisir Rambut :
kekerasan Kegiatan sosial sehari- Rambut-Kepala kotor Mandiri/
hari : Bantu
Responpascatrauma ..... Berinteraksi dengan sebagian/tergantung*
keluarga
Tidak mau melihat
bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium Radiologi EKG USG
 ANALISA DATA

N Analisa Data Masalah

o Keperawatan
1.

2.

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

MENGETAHUI :

Tanggal/
Nama
Tandatanga
Koordinator
n
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas
Tgl/ Yankes
DiagnosaKeperawat Tujuan No. Register RencanaTindakan
No. an Nama
Nama Perawat yang
Penanggungjawab/
mengkaji
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Lanjutan
Tgl/ DiagnosaKeperawat
Tujuan RencanaTindakan
No. an
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama Penanggungjawab/
mengkaji KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Ttd
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Peraw
No. Keperawatan
at
Lanjutan
Ttd
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Peraw
No. Keperawatan
at