PENILAIAN

DOKUMEN PORTOFOLIO KEPALA SEKOLAH PRESTASI TAHUN 2017

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA

NamaPeserta : .

Unit Kerja : .

Alamat Unit Kerja : .

NO KOMPONEN PORTOFOLIO SKOR

A DOKUMEN PERSYARATAN PERSONAL
(menggunakanrubrikpenilaianportofolio)
1 RiwayatPendidikan(skormaksimal 525)
2 PendidikandanPelatihan(skormaksimal 200)
3. PengalamanMengajar(skormaksimal 160)
4 PerencanaandanPelaksanaanPembelajaran(skormaksimal 160)
a. PerencanaanPembelajaran
b. PelaksanaanPembelajaran
5 PenilaiandariatasandanPengawas(penilaiandalamamploptertutup)
a. Penilaiansebagai guru: PKG maksimal 56)
b. PenilaianKinerjaKepalaSekolaholehPengawas(maksimal 28)
6 PrestasiAkademik(skormaksimal 160)
a. LombaKaryaAkademik
b. SertifikatKeahlian/Keterampilan
c. PembimbinganTemanSejawat
d. PembimbinganPesertaDidik
7 KaryaPengembanganProfesi(skormaksimal 85)
a. KaryaTulis
b. Penelitian
c. Reviewer bukudan/ataupenulissoal UN
d. Media danAlatPembelajaran
e. KaryaTeknologiTepatGunadanKaryaSeni (Patung, Kriya, Lukis, Sastra,
Musik, Suara, Tari, danKaryaSenilainnya)
8 Keikutsertaandalam forum ilmiah(skormaksimal 62)
9 Pengalamanmenjadipengurusorganisasi di bidangpendidikandansosial
(skormaksimal 48)
a. Pengalamanorganisasi
b. Pengalamanmendapattugastambahan
10 Penghargaan yang relevandenganbidangpendidikan(skormaksimal 50)
a. Penghargaan
b. Penugasan di daerahkhusus (Daerah
Terluar/Terpencil/Tertinggal/Bencana/Konflik)

JUMLAH SKOR KOMPONEN A .....................

B DOKUMEN INPUT SEKOLAH

(Terlampirdokumenbuktifisik)
1 Tabel 1 SiswadanBuku(skormaksimal 4)
- Menunjukkanperkembanganpendaftarcalonsiswabaru
- Rasiosiswabaru: pendaftar
- Rasiosiswa: guru
- Rasiobuku: siswa
2 Tabel 2 PengelolaandanInformasi(skormaksimal 4)
- Dokumenterlampirsesuaidengandaftarpadatabel
JUMLAH SKOR KOMPONEN B ......................

C DOKUMEN ADMINISTRASI SEKOLAH

(Terlampirdokumenbuktifisik)
 1 DokumenAdministrasiKurikulum 3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
2 DokumenAdministrasiPersonalia 3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
NO KOMPONEN SKOR
3 DokumenAdministrasiKesiswaan 3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
4 DokumenAdministrasiSaranaPrasarana 3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
5 DokumenAdministrasiKeuangan 3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN C

D DOKUMEN MANAJEMEN SEKOLAH

(Terlampirdokumenbuktifisik)
1 DokumenKelembagaan 3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
2 DokumenPengembangan3 tahunterakhir(skormaksimal 4)
3 DokumenPembelajaran 3 tahunterakhir ((skormaksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN D
.

E DOKUMEN OUTPUT SEKOLAH

(Terlampirdokumenbuktifisik)
1 Peringkatprestasisiswadilihatdari UN (rangkingsekolah) 2
tahunterakhirtingkat Kota(skormaksimal 4)
2 PeringkatprestasisiswadilihatdariUjianSekolahpada 2 tahunterakhir
(skormaksimal 4)
3 Prestasisiswadalambidangakademik yang dilihatdariprestasi yang
diraihsiswadalammengikutilomba-lombabidangstudi : Matematika, IPA, IPS,
bahasa Indonesia, bahasaInggris, dll(skormaksimal 4)
4 Prestasisiswadalambidangolah raga (skormaksimal 4)
5 Prestasisiswadalambidangkesenian(skormaksimal 4)
6 Prestasisiswadalambidangekstrakurikuler(skormaksimal 4)
7 Prestasi guru (skormaksimal 4)
8 Prestasisekolahdalambidang social, keindahan, dankebersihan
(skormaksimal 4)
9 Prestasisekolahdalambidanginovasipembelajaran(skormaksimal 4)
10 Penerbitan di sekolah(skormaksimal 4)
11 PublikasiIlmiaholeh Guru (skormaksimal 4)
12 AkreditasiSekolah(skormaksimal 4)
13 Penghargaan yang diterimasekolah(skormaksimal 4)
14 PenerapanSistemInformasiAkademik(skormaksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN E
..

F DOKUMEN OUTCOME SEKOLAH

(Terlampirdokumenbuktifisik)
1 Lulusan yang diterimapada SLTP/SLTAnegeri/sederajat yang favorit
(skormaksimal 4)
2 Lulusan yang diterimapada SLTP/SLTAswasta yang favorit(skormaksimal 4)
3 Lulusan yang tidakdiketahui(skormaksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN F
.

TOTAL SKOR KOMPONEN A + B + C + D + E + F =

Surabaya,
Penilai II Penilai I

________________________ ___________________________