Pada hari ini, Senin, tanggal 27 bulan Januari tahun 2015, bertempat di ,

Kami yang bertanda-tangan dibawah ini ;

Nama
Jabatan
Alamat

Bertindak untuk dan atas nama . Untuk selanjutnya disebut

sebagai Pihak Pertama, dengan :

Nama
Jabatan
Alamat

Bertindak untuk dan atas nama . Untuk selanjutnya disebut

sebagai Pihak Kedua,

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya disebut sebagai Para Pihak.

Para Pihak sebelumnya menerangkan hal-hal sebagai berikut :

- Bahwa
- Bahwa

Selanjutnya Para Pihak telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri
dalam Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebegai berikut ;